Sclerosi multipla: il vantaggio di due anni di terapia precoce persiste dopo dieci anni

Due anni di vantaggio terapeutico possono lasciare una traccia che persiste per un decennio. Questo è ciò che emerge da uno studio decennale pubblicato il 5 ottobre 2026 su JAMA Neurology, che ha seguito pazienti affetti da sclerosi multipla recidivante assegnati a due diversi percorsi di cura: alcuni hanno ricevuto ocrelizumab fin dall'inizio, altri hanno iniziato lo stesso farmaco circa due anni dopo. La distanza iniziale non si è colmata completamente nemmeno dopo dieci anni.

Gli studi OPERA I e OPERA II avevano arruolato 1.656 adulti con sclerosi multipla recidivante, randomizzati a ricevere ocrelizumab oppure interferone beta-1a. Per le prime 96 settimane il confronto era stato condotto in doppio cieco, senza che pazienti e ricercatori conoscessero quale farmaco venisse somministrato. Successivamente, anche chi aveva ricevuto interferone è passato a ocrelizumab, trasformando il confronto a lungo termine in una valutazione principalmente del momento di inizio della terapia, non di due decenni di trattamenti diversi.

Ocrelizumab è un anticorpo monoclonale che agisce contro CD20, una proteina presente su specifiche popolazioni di linfociti B coinvolte nei processi immunitari della malattia. Nei primi due anni, il farmaco aveva già dimostrato di ridurre ricadute, attività rilevata alla risonanza magnetica e progressione della disabilità rispetto all'interferone. L'analisi decennale suggerisce che gran parte del vantaggio osservato oggi sia stato costruito proprio in quel periodo iniziale. Per la progressione confermata per almeno 48 settimane, il rischio nel gruppo trattato precocemente era inferiore del 24% rispetto all'altro gruppo, con un intervallo di confidenza al 95% compreso tra 0,61 e 0,95.

Ciò che accadde dopo il passaggio del secondo gruppo a ocrelizumab è altrettanto istruttivo. Ricalcolando il rischio da quel momento in poi, la frequenza di nuovi eventi di progressione divenne sostanzialmente simile nei due gruppi. Chi aveva iniziato più tardi beneficiò del trattamento, ma non colmò interamente il divario accumulato nei primi due anni. Ridurre i nuovi eventi e colmare una differenza già maturata non sono la stessa cosa: questa distinzione è centrale per comprendere il significato clinico del risultato.

La disabilità si manifesta in forme diverse. Nel gruppo assegnato fin dall'inizio a ocrelizumab, l'82,2% rimase libero da progressione confermata per 48 settimane e l'86,1% da PIRA, la progressione indipendente dalle ricadute, cioè il peggioramento che si verifica senza episodi acuti. Il rischio di raggiungere un punteggio EDSS di 6, il livello della scala di disabilità associato alla necessità di assistenza per camminare, era inferiore del 43% nel gruppo trattato precocemente. Sono misure che riguardano concretamente l'autonomia della persona.

Tra i partecipanti trattati continuativamente, il tasso annualizzato di ricadute scese da 0,139 nel primo anno a 0,016 nel decimo. Sul versante della sicurezza, gli autori non hanno rilevato nuovi segnali né un aumento progressivo degli eventi avversi gravi durante l'estensione; le infezioni più frequentemente registrate erano quelle delle vie respiratorie superiori e urinarie. Questo non equivale ad affermare che il trattamento sia privo di rischi.

I limiti dello studio meritano attenzione. Dei 1.656 partecipanti iniziali, 1.325 sono entrati nell'estensione e 853 l'hanno completata, poco più della metà della popolazione originaria. Chi rimane in un'osservazione così lunga può avere caratteristiche diverse da chi la interrompe. Inoltre, dopo i primi due anni mancava un gruppo contemporaneo che continuasse l'interferone, e parte dell'analisi a dieci anni è stata definita dagli stessi autori post hoc, condotta cioè a posteriori. È necessario conoscere anche il ruolo del finanziatore: F. Hoffmann-La Roche, produttrice di ocrelizumab, ha finanziato gli studi e il supporto editoriale, partecipando al disegno, alla conduzione, alla raccolta e interpretazione dei dati, nonché alla preparazione e approvazione del manoscritto.

La conseguenza pratica deve essere formulata con chiarezza: discutere tempestivamente il controllo efficace della malattia, senza trasformare un risultato di gruppo in una prescrizione uguale per tutti. La scelta resta individuale e richiede di considerare l'attività della malattia, le caratteristiche della persona, i rischi e le alternative disponibili. Non possiamo promettere che due anni cambieranno inevitabilmente ogni futuro; possiamo riconoscere che il tempo del trattamento potrebbe influire sulla disabilità molti anni dopo.