Em um país onde a obesidade é reconhecida como doença crônica, cresce o conflito entre pacientes que buscam acesso a medicamentos modernos e planos de saúde que invocam lacunas legais para negar cobertura. O Judiciário, chamado a arbitrar esse impasse, tem frequentemente dado razão aos pacientes — desde que comprovem necessidade médica e prescrição adequada. O debate revela uma tensão mais profunda: a distância entre o que a medicina pode oferecer e o que os sistemas de saúde estão dispostos a garantir.
Justiça pode forçar planos de saúde a cobrir medicamentos para emagrecimento
Pacientes com obesidade enfrentam barreiras de acesso a medicamentos prescritos, impactando seu tratamento e qualidade de vida.
O Judiciário tem sido bastante aderente às teses dos pacientes
Mark
Por que os planos estão negando esses medicamentos se os juízes têm concedido as ações?
Mimi
Porque tecnicamente a lei está do lado dos planos — medicamentos domiciliares não têm cobertura obrigatória. Mas os juízes estão interpretando que se o medicamento trata uma doença que está no rol da ANS, o plano tem que fornecer. É uma brecha que os pacientes estão usando.
Luke
Mas quantas ações foram ganhas? O texto diz que "a literatura mostra" que pacientes ganham, mas não traz números de sentenças. Isso é uma tendência confirmada ou é o que os juristas esperam que aconteça?
Mimi
Ótima pergunta. O texto não quantifica as vitórias judiciais. Sabemos que as reclamações cresceram 40,78%, mas não sabemos quantas viraram processos ou quantos foram ganhos.
Mark
E quanto ao Wegovy, o medicamento específico para obesidade? Quando chega?
Mimi
Estava previsto para o segundo semestre de 2023. Quando chegar, muda o jogo porque não será mais off-label.
Luke
Mas aí surge outra questão: quando o Wegovy chegar, os planos vão cobrir? Porque se não cobrem o Ozempic agora, por que cobririam um medicamento novo e provavelmente mais caro?
Mimi
Exatamente. A Abramge já está sinalizando preocupação com uso indiscriminado. Eles querem que o tratamento seja multidisciplinar, não só medicação.
Mark
Então o problema real não é só legal, é sobre como tratar obesidade?
Mimi
Sim. Os planos argumentam que sem mudança de estilo de vida, o paciente recupera o peso. A medicação sozinha não resolve.
Luke
Mas o texto não traz dados sobre efetividade. Não sabemos se pacientes que tomam esses medicamentos com acompanhamento multidisciplinar mantêm o peso ou não.
Il Polso
- As reclamações contra planos de saúde por negativa de cobertura de medicamentos como Ozempic e Saxenda cresceram quase 41% no primeiro trimestre de 2023 em relação ao ano anterior inteiro.
- Planos e reguladores sustentam que medicamentos de uso domiciliar estão fora da cobertura obrigatória — uma brecha legal que deixa pacientes com obesidade sem acesso a tratamentos prescritos por médicos.
- O uso off-label de fármacos como o Ozempic, aprovado apenas para diabetes tipo 2, complica ainda mais o cenário jurídico e clínico, tornando cada caso uma batalha individual nos tribunais.
- Juízes têm concedido liminares e ações favoráveis aos pacientes ao reconhecer que esses medicamentos tratam doenças já cobertas pelo rol da ANS, criando uma jurisprudência que pressiona o setor.
- Especialistas alertam que a medicação isolada não resolve a obesidade e defendem um tratamento multidisciplinar completo — mas esse cuidado integrado raramente é oferecido pelos próprios planos que negam os remédios.
Em um país onde a obesidade é reconhecida como doença crônica, cresce o conflito entre pacientes que buscam acesso a medicamentos modernos e planos de saúde que invocam lacunas legais para negar cobertura. O Judiciário, chamado a arbitrar esse impasse, tem frequentemente dado razão aos pacientes — desde que comprovem necessidade médica e prescrição adequada. O debate revela uma tensão mais profunda: a distância entre o que a medicina pode oferecer e o que os sistemas de saúde estão dispostos a garantir.
O início de 2023 trouxe uma enxurrada de reclamações aos planos de saúde: pacientes com obesidade pediam cobertura para medicamentos como Ozempic, Saxenda e Victoza — e estavam sendo sistematicamente negados. Só nos três primeiros meses do ano, as queixas já equivaliam a quase 41% de tudo que havia sido registrado em 2022 inteiro, segundo a ANS.
A posição oficial da agência reguladora é clara: esses fármacos são de uso domiciliar, não hospitalar, e portanto não há obrigação legal de cobertura. A lei só exige que os planos forneçam medicamentos orais contra câncer e aqueles usados em internações. Tudo mais fica de fora. A maioria dos medicamentos em disputa ainda enfrenta outro obstáculo: são usados fora de sua indicação original — o Ozempic, por exemplo, é aprovado apenas para diabetes tipo 2, enquanto a versão específica para obesidade, o Wegovy, sequer havia chegado ao mercado brasileiro.
Apesar disso, o Judiciário tem trilhado um caminho diferente. Segundo Fernando Aith, professor da Faculdade de Saúde Pública da USP e doutor em direito, os pacientes têm vencido essas ações ao argumentar que o medicamento, mesmo sendo domiciliar, trata uma doença presente no rol de coberturas da ANS. Para ganhar, precisam comprovar necessidade, prescrição médica e que o fármaco é a melhor opção disponível.
Os grandes planos consultados — Hapvida, SulAmérica, Amil e outros — afirmaram seguir o posicionamento do setor. A Unimed confirmou que não oferece cobertura para semaglutida nem liraglutida. A FenaSaúde reiterou que medicamentos domiciliares não se enquadram nos critérios obrigatórios.
Do lado dos operadores, a preocupação vai além do custo. Cassio Ide Alves, da Abramge, alertou para os riscos do uso indiscriminado da semaglutida e defendeu que a obesidade exige tratamento multidisciplinar — com nutricionista, endocrinologista, cardiologista e suporte de saúde mental. 'O tratamento medicamentoso é acessório, nunca a primeira via', afirmou. O paradoxo é evidente: os mesmos planos que negam o remédio raramente oferecem o cuidado completo que dizem ser necessário. Enquanto isso, a jurisprudência segue pendendo para o lado dos pacientes.
Os planos de saúde começaram 2023 recebendo uma onda de reclamações. Pacientes que pediam cobertura para medicamentos de emagrecimento — Ozempic, Saxenda, Victoza, ou os princípios ativos liraglutida e semaglutida — estavam sendo negados. No primeiro trimestre do ano, essas reclamações já representavam 40,78% de todos os registros desse tipo feitos em 2022 inteiro, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A ANS tem uma posição clara: esses medicamentos são de uso diário e domiciliar, não hospitalar, portanto não há obrigação legal de fornecimento. A legislação só exige cobertura para medicamentos orais contra câncer e para aqueles usados em internação hospitalar ou em internação domiciliar que substitua a hospitalar. Tudo mais fica fora dessa proteção. Em 2022, a agência recebeu 76 queixas sobre negativas de liraglutida ou semaglutida. Já em 2023, apenas nos primeiros três meses, foram 31 — e as consultas sobre essas medicações também cresceram, de 134 no ano anterior para 39 no mesmo período.
Mas há uma complicação adicional: a maioria desses medicamentos está sendo usada fora de sua indicação original. O Ozempic, por exemplo, é aprovado apenas para diabetes tipo 2. A semaglutida autorizada especificamente para obesidade, o Wegovy, ainda nem chegou ao mercado brasileiro — estava prevista para o segundo semestre de 2023. Esse uso off-label, como chamam os médicos, torna a discussão ainda mais delicada nos tribunais.
Fernando Aith, professor titular da Faculdade de Saúde Pública da USP e doutor em direito, explica como o sistema tem funcionado na prática. Embora tecnicamente nem o SUS nem os planos de saúde sejam obrigados a pagar por medicamentos usados diferente da bula, o Judiciário tem agido de forma diferente. Os pacientes argumentam que, mesmo sendo domiciliar, o medicamento trata uma doença que está no rol de procedimentos cobertos pela ANS — e os juízes têm concordado. "Judicialmente a literatura mostra que os pacientes têm ganho essas ações", diz Aith. Para vencer, o paciente precisa comprovar que o medicamento é necessário, que tem prescrição médica e que é a melhor opção terapêutica disponível.
Os grandes planos de saúde foram contatados sobre o tema. Hapvida, NotreDame Intermédica, SulAmérica e Amil disseram que seguem o posicionamento das entidades do setor. A Unimed Brasil respondeu que a escolha do tratamento deve considerar o perfil do paciente e o resultado clínico, e informou que atualmente não oferece cobertura para semaglutida nem liraglutida. A FenaSaúde, federação que representa o setor, reafirmou que medicamentos de uso domiciliar não se enquadram nos critérios obrigatórios, com exceção de imunobiológicos e antineoplásicos orais já listados.
Mas há preocupação do lado dos operadores. Cassio Ide Alves, superintendente médico da Abramge, alertou para os riscos do uso indiscriminado de semaglutida, especialmente entre pessoas sem indicação médica. Ele ressalta que a obesidade é um problema crônico reconhecido pela Organização Mundial de Saúde e que exige mudança de estilo de vida e tratamento multidisciplinar — não apenas medicação. "O tratamento medicamentoso é acessório, nunca a primeira via, porque sem preparo, o paciente vai recuperar o peso causando mais impacto nas doenças associadas como as cardiovasculares e o diabetes", afirma. A Abramge recomenda que os planos ofereçam uma linha de cuidado completa para obesidade, com monitoramento físico, nutricionista, endocrinologista, cardiologista e, se necessário, geriatra, além de equipe de saúde mental.
O cenário que emerge é de tensão entre duas lógicas: de um lado, pacientes e juízes argumentando que medicamentos prescritos para tratar doenças cobertas devem ser fornecidos; do outro, planos e reguladores insistindo que medicamentos domiciliares não têm cobertura obrigatória e que o tratamento da obesidade exige mais que uma injeção. Enquanto isso, os números de reclamações continuam crescendo, e a jurisprudência segue pendendo para o lado dos pacientes.
Citazioni salienti
Embora o medicamento seja de uso domiciliar extra hospitalar, ele está embutido no tratamento de uma doença que está contemplada no rol de procedimentos da ANS e por isso o plano deve fornecer— Fernando Aith, professor titular da Faculdade de Saúde Pública da USP
O tratamento medicamentoso é acessório, nunca a primeira via, porque sem preparo, o paciente vai recuperar o peso causando mais impacto nas doenças associadas como as cardiovasculares e o diabetes— Cassio Ide Alves, superintendente médico da Abramge
Vuoi la storia completa?
Leggi l'originale su O Tempo ↗
Health & Medicine