ACC apresenta roteiro prático para manejo da hipertensão resistente

Quase metade dos adultos americanos tem pressão alta, mas apenas um em cada quatro consegue controlá-la adequadamente. Entre aqueles que não respondem aos medicamentos — entre 8,5% e 20% dos hipertensos — o risco é substancialmente maior: infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, doença renal progressiva e morte cardiovascular. O American College of Cardiology acaba de publicar um roteiro prático para orientar médicos nesse cenário complexo, transformando cinco perguntas estruturadas em um caminho claro do diagnóstico ao tratamento.

Antes de qualquer coisa, é preciso descartar o que os cardiologistas chamam de pseudorresistência — aquela pressão que parece não ceder aos medicamentos, mas na verdade nunca foi medida corretamente ou o paciente simplesmente não toma os comprimidos. Manguitos de tamanho inadequado podem distorcer a leitura em até 10 milímetros de mercúrio. A falta de adesão aparece em 37% dos casos que parecem resistentes, conforme uma metanálise de 42 estudos. O consenso propõe o acrônimo RESIST: descartar pseudorresistência, eliminar substâncias que elevam a pressão, reforçar mudanças no estilo de vida, otimizar os medicamentos, rastrear causas secundárias como hiperaldosteronismo primário e apneia do sono, e encaminhar ao especialista se o descontrole persistir além de seis meses. A adesão deve ser verificada de forma objetiva — pelo histórico de dispensação de medicamentos ou monitores eletrônicos — antes de declarar verdadeira resistência.

Quando a resistência é confirmada, o tratamento segue uma escala bem definida. Depois de tentar trocar medicamentos de curta ação por versões de ação prolongada e substituir a Hidroclorotiazida por alternativas mais potentes como Clortalidona ou Indapamida, o próximo passo é adicionar um antagonista do receptor mineralocorticoide — medicamentos como Espironolactona e Eplerenona. Esses agentes superam beta-bloqueadores e alfabloqueadores como quarto fármaco, com a melhor evidência disponível. Antes de iniciar, recomenda-se dosar renina e aldosterona; depois, verificar potássio e creatinina em uma a duas semanas e, posteriormente, a cada três a seis meses. Existem restrições: evitar em mulheres em idade fértil sem contracepção, contraindicado em pacientes com hipercalemia ou taxa de filtração glomerular abaixo de 30 mL/min/1,73 m². A Amilorida mostrou não ser inferior à Espironolactona, e diuréticos de alça podem beneficiar pacientes com doença renal avançada.

O consenso também reconhece novos medicamentos no horizonte. A Aprocitentana, antagonista duplo da endotelina, reduziu a pressão sistólica em 3,8 milímetros de mercúrio comparado ao placebo. O Baxdrostat, inibidor da aldosterona sintase aprovado pela FDA em 2026, alcançou reduções de 8,7 e 9,8 milímetros de mercúrio nas doses de 1 e 2 miligramas, com baixa ocorrência de hipercalemia. Essas opções devem ficar restritas a casos de verdadeira resistência após esquema com quatro drogas incluindo antagonista mineralocorticoide e avaliação especializada, dado o custo elevado e os dados ainda limitados sobre desfechos duros.

A medida correta da pressão é tão importante quanto o medicamento. A medida automatizada no consultório, preferencialmente sem a presença da equipe, é o método de escolha quando disponível. Na monitorização residencial, recomenda-se fazer duas medidas com um minuto de intervalo, pela manhã e à noite, durante três a sete dias, totalizando pelo menos 12 leituras. Para confirmar a resistência, o MAPA de 24 horas é preferido, pois identifica hipertensão noturna e padrões não dipper que podem passar despercebidos.

A denervação renal — um procedimento que interrompe os sinais nervosos dos rins — entra como adjuvante quando o tratamento clínico otimizado falha. Pode ser considerada em pacientes selecionados com pressão sistólica de consultório entre 140 e 180 milímetros de mercúrio, diastólica de pelo menos 90, e taxa de filtração glomerular de no mínimo 40 mL/min/1,73 m². É importante informar que o procedimento não é curativo e a redução esperada da pressão sistólica gira em torno de 5 a 10 milímetros de mercúrio em seis meses. Os dados sobre desfechos duros são limitados, e os registros disponíveis são observacionais, exigindo interpretação cautelosa.

O cuidado em equipe — envolvendo médicos, enfermeiros, farmacêuticos e educadores — supera o cuidado isolado do consultório, com melhor adesão, menor inércia clínica e maiores taxas de controle pressórico. A medida residencial ganha impacto quando integrada à titulação de fármacos e à educação do paciente. O consenso também orienta rastrear determinantes sociais de saúde que podem interferir no controle, e desaconselha dispositivos sem manguito na prática clínica até que existam protocolos de validação robustos.

Para o médico que atua no ambulatório, a mensagem é usar raciocínio estruturado antes de rotular um paciente com hipertensão resistente. No contexto brasileiro, isso significa confirmar a medida e a adesão, otimizar o diurético, priorizar a Espironolactona como quarto fármaco e reservar novas drogas e denervação renal a casos selecionados, conforme o acesso local a monitorização ambulatorial de 24 horas, dosagens hormonais e serviços especializados.