TJ-RJ obriga plano a custear caneta emagrecedora em ambulatório

Uma mulher de 25 anos perdeu parte da visão nos dois olhos. A culpa não foi de um acidente ou de uma doença degenerativa inevitável — foi de uma condição neurológica chamada hipertensão intracraniana idiopática, frequentemente ligada à obesidade, e que poderia ter sido controlada se ela tivesse recebido o tratamento certo no momento certo. Quando finalmente conseguiu uma prescrição para uma caneta emagrecedora, seu plano de saúde recusou pagar. Agora, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro determinou que a operadora não apenas cubra o tratamento, mas também indenize a paciente em R$ 5 mil por danos morais.

O caso revela uma tensão fundamental entre o que a lei permite e o que a realidade médica exige. A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, é clara em um ponto: as operadoras não precisam fornecer medicamentos para uso domiciliar. É uma exclusão simples, direta, e aparentemente incontestável. Mas o que acontece quando um medicamento prescrito para tratar uma doença coberta pelo plano precisa ser aplicado em um consultório ou clínica, não em casa? A lei não previu essa situação específica, e foi justamente nela que a paciente se viu presa.

Antes de chegar a esse impasse, ela havia tentado tudo o que a medicina convencional oferecia. Nenhum tratamento funcionou. Sua doença progrediu. A perda de visão não foi uma complicação rara — foi uma consequência previsível e documentada da falta de controle de peso. Quando os médicos finalmente recomendaram a caneta emagrecedora, a paciente não conseguia aplicá-la sozinha em casa por causa dos problemas visuais que a própria doença havia causado. Ela precisava que fosse feito em um ambulatório, com profissionais. Seu plano recusou. Ela foi à Justiça.

A desembargadora Cláudia Maria de Oliveira Motta, relatora do caso na 5ª Câmara de Direito Privado do tribunal, construiu sua decisão em camadas. Primeiro, reconheceu que sim, a lei exclui medicamentos de uso domiciliar. Mas depois apontou algo que o plano havia ignorado: a mesma lei, em seu artigo 10, parágrafo 13, obriga as operadoras a cobrir tratamentos não listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar quando há comprovação de eficácia. Neste caso, havia. Os laudos médicos mostravam que o medicamento funcionava. A falha dos tratamentos anteriores comprovava que era necessário. A desembargadora também invocou a Súmula 211 do próprio tribunal, que estabelece que quando há divergência sobre técnica ou material de tratamento, a escolha cabe ao médico, não à operadora.

Mas a decisão foi além da questão técnica. A magistrada enquadrou o caso sob o Código de Defesa do Consumidor, transformando a relação entre paciente e plano em uma questão de direitos do consumidor. Segundo ela, ao recusar o tratamento, a operadora violou a boa-fé objetiva e a função social do contrato. E mais: invocou a responsabilidade objetiva das operadoras de saúde, que significa que a empresa responde pelo dano independentemente de ter agido com culpa ou não. Basta que o consumidor comprove que o dano ocorreu por falha na prestação do serviço.

O advogado da paciente, Bernardo de Azeredo Araujo, resumiu o ponto central da vitória em uma frase: o tribunal não olhou para a gravidade abstrata da doença, mas para a impossibilidade concreta de a paciente aplicar o medicamento com segurança em sua própria casa. Essa distinção importa. Significa que a decisão não abre brecha para qualquer paciente reivindicar cobertura de qualquer medicamento. Significa que o tribunal olhou para as circunstâncias específicas: uma mulher que perdeu visão, um medicamento que ela não consegue administrar sozinha, um tratamento que só funciona se for feito em ambiente controlado.

O tribunal condenou o plano a custear o tratamento ambulatorial e a pagar R$ 5 mil por danos morais — menos do que a paciente havia pedido, que eram R$ 20 mil, mas suficiente para reconhecer que algo errado havia acontecido. A decisão reforça uma jurisprudência que vinha se formando no tribunal: a de que planos de saúde não podem se esconder atrás de cláusulas contratuais quando a realidade médica exige algo diferente. E que quando recusam, respondem não apenas pelo custo do tratamento, mas pelo sofrimento causado.