Tachicardia improvvisa: la manovra di Valsalva modificata può fermarla, ma non in ogni caso

Il cuore parte all'improvviso. Un attimo prima il battito era regolare, quello dopo corre, serrato, e lo si sente nel petto e a volte fino alla gola. In certe crisi di questo tipo, per riportarlo al ritmo normale può bastare un gesto che sfrutta un riflesso del corpo: uno sforzo espiratorio contro una resistenza, seguito subito dal passaggio alla posizione distesa con le gambe sollevate.

Si chiama manovra di Valsalva modificata. Nelle persone stabili con alcune tachicardie sopraventricolari può interrompere l'episodio in fretta e, in una parte dei casi, evitare il ricorso ai farmaci. Le linee guida la mettono tra i primi interventi per le tachicardie regolari a complessi stretti, una caratteristica che si riconosce all'elettrocardiogramma.

I numeri più recenti arrivano da una metanalisi pubblicata nel 2026 su Internal and Emergency Medicine. Ha riunito nove studi randomizzati con 1.415 pazienti trattati in pronto soccorso: il ritmo normale è tornato nel 50,1% dei casi con la tecnica modificata, contro il 18,8% con quella tradizionale. Sono circa 31 successi in più ogni cento persone. Negli studi inclusi non sono stati segnalati eventi avversi maggiori.

La differenza sta in ciò che si fa subito dopo aver smesso di soffiare. Nel protocollo dello studio britannico REVERT il paziente, semiseduto, espirava per 15 secondi contro una pressione controllata di 40 millimetri di mercurio. Poi veniva fatto sdraiare, mentre un operatore gli sollevava passivamente le gambe a circa 45 gradi per altri 15 secondi, e infine tornava semiseduto per la rivalutazione. Il solo soffiare non riproduce la manovra.

Il meccanismo è questo: durante lo sforzo cambia la quantità di sangue che torna al cuore; sdraiandosi e alzando le gambe il ritorno venoso aumenta rapidamente. Ciò potenzia la risposta dei sensori della pressione arteriosa e, per via riflessa, l'attività del nervo vago, che può rallentare la conduzione nel nodo atrioventricolare, il passaggio elettrico tra camere superiori e inferiori.

Quel rallentamento conta nelle tachicardie da rientro, in cui l'impulso gira lungo un circuito e a ogni giro genera un battito. Nella forma nodale (AVNRT) il circuito coinvolge il nodo atrioventricolare; nella AVRT partecipa anche una via accessoria. Se il nodo è passaggio obbligato, bloccarlo per un attimo può spezzare il circuito. Nel flutter atriale, invece, la manovra può solo rallentare i battiti che raggiungono i ventricoli e aiutare a riconoscere il ritmo, ma il circuito negli atri resta.

Nel REVERT, condotto in dieci pronto soccorso britannici, il ritmo normale era tornato a un minuto nel 43% dei pazienti con la versione modificata e nel 17% con quella standard, a parità di sforzo espiratorio. Non vi furono eventi avversi gravi. Se la manovra fallisce e il paziente è stabile, si procede secondo l'aritmia, spesso con adenosina endovenosa sotto monitoraggio; se la circolazione è compromessa, la priorità è il trattamento urgente, anche con cardioversione elettrica sincronizzata.

Resta aperta la questione dello sforzo. In ospedale si può usare una siringa senza ago come resistenza, ma esistono anche dispositivi per raggiungere e mantenere la pressione giusta. Un trial su JAMA Cardiology (2026), su 212 persone in un solo centro con tachicardie indotte durante un esame elettrofisiologico, ha visto il ritmo normale nel 63,2% con il dispositivo contro il 29,2% con la tecnica standard dopo due tentativi. Non dimostra però che sia meglio della versione modificata nelle crisi spontanee in pronto soccorso.

Per chi ha crisi ricorrenti, imparare dal cardiologo la manovra adatta alla propria aritmia può essere utile, insieme a indicazioni su quando smettere di provare e chiedere aiuto. Se gli episodi sono frequenti, si può discutere l'ablazione transcatetere. Il battito accelerato può dipendere anche da febbre, disidratazione o dolore, e allora va trattata la causa. Con dolore al petto, difficoltà a respirare o svenimento, o sensazione di svenire, si chiama subito il 112 o il 118, senza perdere tempo con la manovra.