Reposição hormonal na menopausa exige avaliação individual de risco, tipo de tratamento e histórico da paciente

A conversa sobre reposição hormonal na menopausa costuma começar por uma pergunta que parece simples: faz mal ou faz bem? Para a ginecologista e mastologista Christine Alem, da Unicamp, a pergunta está mal formulada. Segundo ela, a resposta depende de quem é a mulher, de qual tratamento está sendo proposto e de como está sua saúde.

Um dos pontos de partida é um dado de pesquisa: entre mulheres que haviam retirado o útero e receberam apenas estrogênio equino conjugado, a incidência de câncer de mama foi menor do que no grupo que recebeu placebo. A médica ressalta que as evidências só podem ser interpretadas com atenção às características de cada paciente. "É preciso avaliar cada caso individualmente, considerando as características e o histórico de saúde da mulher", diz.

A forma de administrar o hormônio entra nessa conta. O estrogênio oral passa pelo fígado antes de chegar à circulação. O estradiol transdérmico, em gel ou adesivo, evita essa primeira passagem pelo fígado e pode trazer vantagens quanto ao risco de tromboembolismo venoso em certas pacientes. Isso, no entanto, não quer dizer que essas apresentações sejam livres de riscos nem, necessariamente, mais seguras em relação ao câncer de mama. Segundo a médica, os efeitos dependem também do esquema hormonal usado e das características individuais da mulher.

A presença do útero pesa na escolha. Quem o mantém geralmente precisa associar ao estrogênio uma progesterona ou outro progestagênio adequado, para proteger o endométrio dos efeitos do estrogênio isolado. Quem o retirou pode, em algumas situações, usar estrogênio sem essa associação. Por isso, a especialista alerta contra decidir apenas pela preferência de apresentação ou pela promessa de que uma formulação seja mais segura em tudo.

O histórico familiar de câncer de mama, por si só, não veta o tratamento. Ter mãe, irmã ou outro parente que teve a doença não impede automaticamente a terapia. É preciso considerar quantos familiares foram afetados, com que idade receberam o diagnóstico e se há possibilidade de predisposição genética. "O que precisamos entender é o risco individual daquela mulher", afirma. Alterações em exames de imagem também devem ser avaliadas antes da decisão. Já o caso de quem teve câncer de mama é outro: a terapia hormonal sistêmica segue contraindicada, porque, nas palavras da médica, ainda não há evidência suficiente de segurança para recomendá-la de forma geral. Pressão arterial, tabagismo, obesidade, diabetes, doenças hepáticas e histórico cardiovascular ou tromboembólico também modificam o quadro.

Do outro lado da balança estão os sintomas. Ondas de calor, suor noturno, alterações do sono, sintomas geniturinários e dor nas relações sexuais podem comprometer o bem-estar, e a deficiência de estrogênio se relaciona à perda de massa óssea, com preocupação de osteoporose e fraturas. Para Christine, mulheres saudáveis, com sintomas importantes e sem contraindicações podem ter uma relação favorável entre benefícios e riscos, sobretudo se começam antes dos 60 anos ou nos primeiros dez anos após a menopausa. Ela define a terapia como o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores, com benefícios importantes para os ossos e para os sintomas geniturinários.

A médica também põe limites: a terapia não deve ser prescrita indiscriminadamente nem usada apenas para prevenir doenças crônicas em mulheres sem indicação. "Não devemos tratar a menopausa como uma doença, mas também não devemos tratar o sofrimento da mulher como algo que ela simplesmente precisa suportar", diz.

Antes de começar, a avaliação pode incluir pressão arterial, peso, hábitos de vida e perfil metabólico, conforme cada caso. O rastreamento das mamas deve estar em dia e adequado à idade e ao risco. Nem toda mulher precisa de uma bateria de dosagens hormonais para confirmar a menopausa: muitas vezes bastam a história clínica e os sintomas. E a decisão de iniciar, manter ou interromper o tratamento deve ser reavaliada ao longo do tempo, pesando riscos, intensidade dos sintomas e condições de saúde.