Novo consenso do ACC individualiza terapia antiplaquetária conforme risco isquêmico e hemorrágico

A terapia antiplaquetária, um dos pilares do tratamento da doença aterosclerótica, está vivendo uma transformação fundamental. Durante décadas, os cardiologistas seguiram protocolos relativamente padronizados: dupla terapia antiplaquetária por doze meses após um evento cardíaco agudo, aspirina para prevenção primária em praticamente todos os pacientes de risco. Mas o consenso recém-publicado pelo American College of Cardiology marca uma mudança de paradigma. Não existe mais uma estratégia única para todos. Em vez disso, o tratamento agora deve ser moldado para cada paciente, considerando simultaneamente seu risco de sofrer um novo infarto ou acidente vascular cerebral e seu risco de sangramento grave.

Essa mudança não surgiu do nada. Os stents modernos são fundamentalmente diferentes dos primeiros modelos. Hastes ultrafinas, polímeros biodegradáveis e técnicas de implantação mais refinadas reduziram drasticamente a trombose de stent. Os inibidores do receptor P2Y12 — prasugrel, ticagrelor e clopidogrel — tornaram-se mais potentes. A ressonância magnética intracoronária permite aos cardiologistas visualizar exatamente como o stent foi posicionado. Com esses avanços, o foco mudou. Não é mais apenas prevenir a trombose; é também reduzir o sangramento, que mata tanto quanto um infarto.

O consenso estabelece que a duração da dupla terapia deve variar conforme o cenário clínico. Após uma síndrome coronariana aguda — infarto ou angina instável — doze meses de dupla terapia permanece o padrão. Mas em pacientes com doença coronariana crônica submetidos a angioplastia, a recomendação agora é aspirina com clopidogrel por seis meses, ou até mesmo uma dupla terapia abreviada de um a três meses seguida de monoterapia com um inibidor P2Y12 mais potente em pacientes cuidadosamente selecionados. Essa estratégia de encurtamento reduz significativamente o sangramento sem aumentar eventos cardíacos em populações bem escolhidas.

A escolha do medicamento também mudou. Nos pacientes com síndrome coronariana aguda submetidos a angioplastia, prasugrel é agora a primeira escolha quando não há contraindicações, baseado em estudos como ISAR-REACT 5 e TUXEDO-2, que mostraram menor incidência de morte, infarto ou acidente vascular cerebral em comparação ao ticagrelor, sem aumento significativo de sangramento. Ticagrelor permanece como excelente alternativa. Clopidogrel fica reservado para pacientes com contraindicações aos agentes mais potentes, risco hemorrágico elevado ou indisponibilidade dos outros medicamentos. Uma exceção importante: em pacientes acima de 75 anos, clopidogrel continua sendo uma opção relevante pelo seu perfil de segurança hemorrágica mais favorável.

Outra mudança significativa envolve o que fazer após o primeiro ano. Estudos recentes, particularmente HOST-EXAM e SMART-CHOICE 3, sugerem que manter apenas clopidogrel — sem aspirina — pode oferecer proteção cardiovascular semelhante ou até superior à aspirina isolada, com risco de sangramento igual ou menor. Essa estratégia de monoterapia com inibidor P2Y12 representa uma das principais tendências atuais e oferece uma alternativa promissora para prevenção secundária de longo prazo, embora ainda necessite validação adicional.

O consenso também redefine o papel da aspirina na prevenção primária. Estudos contemporâneos mostram que aspirina reduz discretamente infarto e acidente vascular cerebral, mas não reduz mortalidade e aumenta significativamente o risco de sangramento maior. Por isso, seu uso rotineiro em pessoas sem doença cardíaca prévia deixou de ser recomendado. A aspirina pode ser considerada apenas em adultos entre 40 e 70 anos com risco cardiovascular elevado e risco hemorrágico baixo. Acima dos 70 anos, o balanço entre benefício e risco é desfavorável. O escore de cálcio coronariano pode ajudar na seleção, especialmente quando ≥400, mas não justifica aspirina em pessoas com alto risco de sangramento.

Em cenários especiais, como pacientes que precisam tanto de anticoagulação quanto de terapia antiplaquetária — aqueles com fibrilação atrial que sofreram infarto, por exemplo — o consenso recomenda terapia tripla apenas pelo menor tempo possível, geralmente uma a quatro semanas. Depois, mantém-se apenas anticoagulante com clopidogrel durante o período indicado, e posteriormente anticoagulação isolada sempre que possível. Anticoagulantes orais diretos são preferidos à varfarina quando não há contraindicações.

O manejo perioperatório também ganhou clareza. Quando um paciente com stent recente precisa fazer cirurgia não cardíaca, as diretrizes recomendam adiar o procedimento por pelo menos seis meses após angioplastia por doença crônica e doze meses após angioplastia por síndrome aguda. Quando a cirurgia não pode ser adiada, a decisão exige análise multidisciplinar considerando urgência, complexidade da angioplastia e risco hemorrágico do procedimento. O tempo de suspensão dos inibidores P2Y12 varia: clopidogrel e ticagrelor devem ser suspensos cinco dias antes; prasugrel, sete dias antes. A mensagem prática é clara: a terapia antiplaquetária deixou de ser um protocolo único e tornou-se verdadeiramente individualizada, exigindo do cardiologista análise simultânea de múltiplos fatores de risco e julgamento clínico refinado.