Novo consenso amplia a prevenção cardiovascular na mulher, da menarca à pós-menopausa

Quando uma menina de 8 anos chega ao consultório, já é hora de acompanhar a progressão da puberdade e anotar a idade da primeira menstruação. É assim que começa, na prática, o novo consenso publicado na revista Circulation pela American Heart Association (AHA), pela American Academy of Pediatrics (AAP), pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e pela Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). O documento propõe olhar a mulher de forma integral, da menarca à pós-menopausa, para orientar a prevenção cardiovascular.

O ponto de partida é um número conhecido: a doença cardiovascular é a principal causa de morbidade e mortalidade entre mulheres e homens, responsável por um em cada três óbitos nos Estados Unidos e no mundo. Apesar disso, as recomendações para a mulher estão espalhadas por várias especialidades, com alguma heterogeneidade entre elas. O texto lembra que os hormônios sexuais endógenos modulam a função endotelial, a biodisponibilidade de óxido nítrico e o metabolismo lipídico, mas que a terapia hormonal exógena não reproduz automaticamente essa proteção.

O consenso define quatro estágios guiados pelas variações hormonais: perimenarca (S1), fase reprodutiva (S2), perimenopausa (S3) e pós-menopausa (S4). A gestação entra como evento modificador, capaz de revelar um risco cardiovascular até então latente. Recomenda-se registrar o estágio em toda consulta. As orientações se baseiam em consenso, sem classes de recomendação ou níveis de evidência formais, e resultam da combinação de especialistas, pesquisadores e representantes de pacientes, de recomendações de várias entidades, de revisão da literatura e de discussão entre os participantes. Ficam fora do escopo o cuidado detalhado da gestante com cardiopatia, a saúde óssea e o rastreamento de câncer.

A saúde menstrual ganha peso na avaliação. Nos estágios S1 a S3, deve-se obter ao menos uma vez por ano uma história menstrual estruturada: data da última menstruação, regularidade, duração e volume do sangramento. Menarca antes dos 10 anos, síndrome ovariana metabólica poliendócrina (PMOS, antiga síndrome dos ovários policísticos), ciclos irregulares, insuficiência ovariana prematura e menopausa antes dos 45 anos são tratados como potencializadores de risco; a diretriz de dislipidemia da ACC/AHA de 2026 já incorpora parte deles. Diante de sangramento intenso, recomenda-se investigar deficiência de ferro e anemia e repor ferro mesmo sem anemia. Até 70% das usuárias de anticoagulantes têm sangramento anormal ou intenso; a rivaroxabana se associa a mais sangramento que a varfarina, e a apixabana parece ter risco semelhante ao da heparina de baixo peso molecular. Ao iniciar anticoagulação ou dupla antiagregação, convém antecipar a orientação sobre o risco para evitar a interrupção do tratamento.

No campo psicossocial, o texto indica rastrear depressão a partir dos 12 anos (PHQ-2, depois PHQ-9 se positivo), ansiedade a partir dos 13 (GAD-2, depois GAD-7) e transtornos alimentares a partir dos 11. O rastreamento não substitui a investigação cardíaca diante de palpitações ou dor torácica, já que mulheres com síndrome coronariana aguda recebem com mais frequência um diagnóstico equivocado de ansiedade.

A partir dos 30 anos, em mulheres sem doença cardiovascular estabelecida, o consenso recomenda estimar o risco em 10 anos (30 a 79 anos) e em 30 anos (30 a 59 anos) com as equações PREVENT específicas por sexo. O horizonte de 30 anos ajuda quando o risco imediato é baixo e o de longo prazo, alto. Aos 45 anos ou mais, com risco aterosclerótico limítrofe (3% a menos de 5%) ou intermediário (5% a menos de 10%), considera-se o escore de cálcio coronariano. O diagnóstico de perimenopausa é clínico, sem dosagem rotineira de estradiol ou FSH, e os sintomas podem ser rastreados desde os 40 anos.

Para a terapia hormonal, a proposta é partir do risco absoluto: com PREVENT-ASCVD de 10% ou mais, preferem-se opções não hormonais, como fezolinetante, elinzanetante ou paroxetina. Análises do Women's Health Initiative não mostraram aumento significativo de eventos ateroscleróticos entre mulheres de 50 a 59 anos ou com até 10 anos de menopausa que usaram reposição. Na menopausa antes dos 45 anos, recomenda-se reposição em doses fisiológicas até os 51. A terapia hormonal, porém, não é indicada para prevenção cardiovascular primária ou secundária. Na contracepção combinada, a pressão deve ser aferida em até três meses do início, e o estrogênio deve ser evitado em casos de doença aterosclerótica ou risco de 10% ou mais, cardiomiopatia periparto, valvopatia, tromboembolismo com fator de risco persistente ou enxaqueca com aura; progestagênios isolados são alternativa.

A gestação funciona como marcador para a vida toda: distúrbios hipertensivos, diabetes gestacional, parto prematuro, recém-nascido pequeno para a idade gestacional e natimortalidade se associam a maior risco cardiovascular. Após distúrbio hipertensivo, a pressão deve ser aferida em até 72 horas da alta nos casos graves, ou entre 7 e 10 dias pós-parto, de novo entre 6 e 12 semanas e então anualmente. Após diabetes gestacional, a glicemia é reavaliada entre 4 e 12 semanas e a cada 1 a 3 anos. Para o ambulatório, a mudança central é tratar a história reprodutiva como parte da estratificação de risco, o que no Brasil, onde a mulher circula entre ginecologia, atenção primária e cardiologia, pode transformar cada consulta em oportunidade de prevenção.