Novas diretrizes atualizam prevenção da enxaqueca com foco em eficácia e segurança

As organizações que definem o padrão de cuidado neurológico nos Estados Unidos — a American Academy of Neurology e a American Headache Society — atualizaram suas recomendações para prevenir enxaqueca em adultos. O documento, publicado em 2026 na revista Headache, muda a forma como médicos e pacientes devem pensar sobre quando começar o tratamento preventivo e qual medicamento escolher.

A mudança é significativa porque coloca o paciente no centro da decisão. Não se trata apenas de eficácia — embora isso importe. A diretriz agora exige que médicos considerem tolerabilidade, segurança, custo, comorbidades, via de administração e, crucialmente, o que o próprio paciente prefere. Essa abordagem compartilhada reconhece que um medicamento muito eficaz pode ser inútil se o paciente não consegue tolerar seus efeitos colaterais ou se não consegue pagar por ele.

O documento oferece critérios claros para quando oferecer prevenção. Pacientes com quatro ou mais dias de enxaqueca por mês — ou pelo menos quatro dias mensais de cefaleia moderada a grave — devem receber a oferta de tratamento preventivo. Também devem receber se a enxaqueca causa incapacidade substancial, mesmo que a frequência seja menor. A frequência mensal de cefaleia importa porque foi identificada como preditora de transformação para migrânea crônica, aquela que ocorre em 15 ou mais dias por mês durante mais de três meses.

A escolha do medicamento agora segue um sistema de prioridades. Se o médico e o paciente priorizam confiança na evidência de eficácia, a diretriz recomenda, para migrânea episódica, medicamentos como Atogepant, Eptinezumab, Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab, Propranolol, Topiramato ou Valproato. Para migrânea crônica, a lista inclui esses mesmos medicamentos mais OnabotulinumtoxinA. Se a tolerabilidade é a prioridade — se o paciente precisa de um medicamento com menos efeitos colaterais — Atogepant e os anticorpos monoclonais contra CGRP aparecem novamente como opções fortes. Para quem quer maior experiência de segurança ao longo do tempo, porque os medicamentos mais novos têm menos dados de longo prazo, Propranolol e Topiramato são alternativas na forma episódica. E para quem enfrenta restrições financeiras, medicamentos mais antigos como Amitriptilina, Flunarizina, Metoprolol e Telmisartana oferecem eficácia com custo menor.

A diretriz reconhece um problema específico: pacientes que usam medicamentos para aliviar enxaqueca em excesso — mais de nove dias por mês de medicamentos prescritos ou mais de 14 dias de analgésicos genéricos — desenvolvem cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Nesses casos, a prevenção é recomendada, e anticorpos monoclonais contra CGRP, Atogepant, OnabotulinumtoxinA e Topiramato devem ser considerados antes de medicamentos sem evidência específica nessa população.

Para mulheres com potencial reprodutivo, a conversa muda. Medicamentos com efeitos teratogênicos conhecidos — especialmente Divalproato de sódio e Topiramato — devem ser evitados quando possível. Durante a gestação, abordagens não farmacológicas devem ser maximizadas, e se a prevenção medicamentosa for necessária, exige discussão individualizada de riscos e alternativas.

A diretriz também reconhece que outras condições de saúde influenciam a escolha. Pacientes com fibromialgia concomitante devem receber Amitriptilina. Aqueles com índice de massa corporal aumentado podem se beneficiar de Topiramato. Em hipertensão não tratada, medicamentos como Enalapril, Nifedipino ou Telmisartana podem tratar ambas as condições simultaneamente.

Por fim, a avaliação de eficácia exige paciência. A maioria dos medicamentos precisa de oito a 12 semanas na dose recomendada e tolerada para mostrar seu efeito. OnabotulinumtoxinA exige 24 semanas. Após seis meses de tratamento bem-sucedido, médico e paciente devem discutir se devem continuar, reduzir ou suspender o medicamento. A prevenção da enxaqueca, segundo essa nova diretriz, não é uma decisão única — é um processo contínuo de reavaliação, ajuste e decisão compartilhada.