Linfoma folicular: el reto ya no es controlarlo, sino lograr la curación funcional

En una sesión dedicada a los síndromes linfoproliferativos, dentro del LXVIII Congreso de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y el XLII Congreso de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), el hematólogo Antonio M. Gutiérrez, del Hospital Universitario Son Espases, en Baleares, presentó una ponencia titulada «linfoma folicular: desde la biología a la búsqueda de su curación funcional». Su tesis central es que el reto ya no es solo controlar la enfermedad.

El linfoma folicular es el linfoma indolente más común, afecta al sistema linfático y es el segundo subtipo de linfoma no Hodgkin más prevalente, con entre el 20 % y el 25 % de los casos. Según datos de la SEHH, en España se registra una incidencia ligeramente creciente, con unos 2.600 nuevos casos al año.

Gutiérrez describió un panorama de largo plazo. La mediana de supervivencia global se acerca a los 20 años, una cifra que, recordó, hay que leer teniendo en cuenta la edad a la que se diagnostican estos linfomas. Además, a diez años el 85 % de los pacientes ha recibido solo una o dos líneas de tratamiento, y a veinte años lo mismo ocurre en dos tercios. Para el ponente, eso se parece bastante a una curación.

De ahí su pregunta: qué significa curar un linfoma indolente. Enumeró varias opciones: la curación biológica, con desaparición definitiva del clon tumoral; la curación clínica, con ausencia permanente de recaída; y la curación funcional, que se alcanza cuando el paciente tiene una esperanza de vida con buena calidad, según su edad y sexo. En ese caso el linfoma no condiciona la supervivencia, aunque pueda persistir enfermedad molecular.

La biología explica en parte el enfoque terapéutico. En los linfomas indolentes la mayoría de las células están en fase G0 (reposo, fuera del ciclo) o G1 (preparación previa a la duplicación del ADN). Pueden ser quimiosensibles, pero no curables con quimioterapia. Según Gutiérrez, el mayor peso del tratamiento será probablemente la inmunoterapia, y la quimioterapia solo hace una limpieza inicial, un «debulking». Por eso, cuando falla la primera línea, hay que recurrir más a la inmunoterapia que a la quimioterapia.

Sobre la terapia celular, recordó que el trasplante alogénico, la «terapia celular antigua», demostró antes de las CAR-T que puede lograrse curación biológica, gracias al efecto injerto contra el linfoma, incluso tras múltiples recaídas. Hay menos recaídas, pero también una mortalidad relacionada con el trasplante considerable. Los candidatos actuales serían pacientes jóvenes, muy seleccionados, con buen estado general y funcional, con múltiples recaídas, incluso tras las nuevas terapias, incluidas las CAR-T, y en respuesta con mini-Alo-TPH.

Las nuevas terapias celulares aportan menor toxicidad. Con Axi-cel, el ensayo ZUMA-5 mostró, con un seguimiento superior a cinco años, que puede rescatarse a más del 50 % de los casos, con respuestas duraderas. Con Liso-cel, la principal ventaja sería una menor toxicidad, con resultados iguales o mejores, aunque con un seguimiento todavía algo más corto.

Como conclusión, Gutiérrez sostuvo que existe una opción importante de curar el linfoma folicular en primera línea con inmunoquimioterapia más anti-CD20, logrando remisiones profundas y prolongadas, o al menos la curación funcional. Si hay recaída, planteó que debe biopsiarse, porque un porcentaje de recaídas son CD20 negativas. La elección entre tratamientos dependerá también de la biología del linfoma, la edad, el estado general y las comorbilidades del paciente. Lo que habrá que seguir es el seguimiento de Liso-cel.