Num fim de setembro que só ganhou visibilidade em novembro, uma juíza de Salvador decidiu que um plano de saúde não é obrigado a custear o Wegovy para uma paciente que convive com diabetes tipo 2 e fibrose hepática avançada. O argumento central é antigo na relação entre saúde suplementar e direito: um remédio aplicado em casa, sem necessidade de hospital, pode ficar fora da cobertura, mesmo quando é prescrito por médico e aprovado pela vigilância sanitária. A decisão coloca de novo em foco a fronteira entre o que a saúde privada promete e o que a lei efetivamente garante.
Justiça da Bahia nega a plano de saúde obrigação de custear Wegovy para paciente com diabetes e fibrose hepática
Paciente com diabetes tipo 2, síndrome metabólica e fibrose hepática avançada teve negado o custeio do medicamento prescrito.
Registro sanitário e benefício clínico não geram obrigação automática de custeio
Mark
Qual foi, afinal, o argumento central da juíza?
Mimi
Que o Wegovy é de uso domiciliar. A própria paciente aplica a caneta, sem precisar de hospital ou ambulatório, e a Lei 9.656/1998 permite excluir esse tipo de medicamento da cobertura.
Mark
A paciente tem um quadro grave, não tem?
Mimi
Tem: diabetes tipo 2, síndrome metabólica e fibrose hepática avançada, com risco cardiovascular aumentado. Mesmo assim, a sentença não considerou isso suficiente.
Luke
Um ponto de cuidado: esse quadro clínico é o que a paciente alegou no processo. A reportagem o apresenta como o relato dela, não como algo atestado pela decisão.
Mark
E o relatório médico atualizado, não pesou?
Mimi
Ele acompanhou o segundo pedido de urgência. O texto não diz como a juíza o avaliou, só que o resultado final foi a negativa.
Luke
Exato. Não sabemos se a paciente vai recorrer, nem se continua sem o remédio. A matéria não informa.
Mark
Então isso vale para todas as canetas emagrecedoras?
Mimi
Não automaticamente. É uma sentença de primeira instância num caso específico. A reportagem diz que pode orientar casos parecidos.
Luke
"Pode orientar" é projeção, não fato. Outros juízes podem decidir de outra forma.
O Pulso
- Uma paciente com fibrose hepática avançada e risco cardiovascular elevado ficou sem o medicamento prescrito após a negativa do plano.
- A operadora sustentou que o Wegovy não consta no rol da ANS para essa finalidade e que se trata de uso domiciliar.
- A primeira tentativa de liminar foi rejeitada, e um novo pedido, com relatório médico atualizado, também não prosperou na sentença.
- A juíza da 6ª Vara de Relações de Consumo de Salvador apoiou-se no artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 para afastar a obrigação.
- O caso pode orientar outras ações envolvendo canetas emagrecedoras e reabrir a discussão sobre o alcance do rol da ANS.
Num fim de setembro que só ganhou visibilidade em novembro, uma juíza de Salvador decidiu que um plano de saúde não é obrigado a custear o Wegovy para uma paciente que convive com diabetes tipo 2 e fibrose hepática avançada. O argumento central é antigo na relação entre saúde suplementar e direito: um remédio aplicado em casa, sem necessidade de hospital, pode ficar fora da cobertura, mesmo quando é prescrito por médico e aprovado pela vigilância sanitária. A decisão coloca de novo em foco a fronteira entre o que a saúde privada promete e o que a lei efetivamente garante.
No dia 29 de setembro, a juíza Daniela Guimarães Andrade Gonzaga, da 6ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, decidiu que um plano de saúde não precisa custear o Wegovy, medicamento indicado para diabetes tipo 2 e obesidade, a uma paciente que dependia dele. A notícia só veio a público em 14 de novembro.
A paciente tem diabetes tipo 2, síndrome metabólica e esteato-hepatite com fibrose avançada, além de risco cardiovascular aumentado. O médico prescreveu o remédio em dose de 0,5 mg, aplicado por via subcutânea uma vez por semana e de forma contínua. A operadora recusou o pedido alegando que o Wegovy não está no rol da ANS para essa finalidade e que se trata de medicamento de uso domiciliar.
A primeira tentativa de liminar foi negada. Depois, a paciente apresentou novo pedido com relatório médico atualizado, mas a sentença também foi desfavorável. Para a magistrada, como a própria paciente aplica a caneta em casa, sem necessidade de ambiente hospitalar ou ambulatorial, o caso se enquadra na exclusão prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998. A lei só ressalva certos antineoplásicos, o home care e os medicamentos incluídos nas diretrizes da ANS, e nenhuma dessas exceções se aplicou aqui.
A sentença também deixou claro que o registro sanitário e os benefícios clínicos do remédio não geram, por si sós, a obrigação de o plano pagar pelo tratamento. O precedente deve ser observado em disputas parecidas com canetas emagrecedoras e tende a reacender a discussão sobre até onde vai o rol da ANS.
No dia 29 de setembro, a juíza Daniela Guimarães Andrade Gonzaga, da 6ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, decidiu que um plano de saúde não precisa fornecer nem custear o Wegovy (semaglutida) a uma paciente que dependia do remédio. A decisão veio à tona em reportagem publicada em 14 de novembro. O medicamento é indicado para o tratamento de diabetes tipo 2 e de obesidade.
Na ação, a paciente afirmou ter diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólica e esteato-hepatite associada à disfunção metabólica, com fibrose hepática avançada e risco cardiovascular aumentado. Segundo o processo, o médico prescreveu o Wegovy na dosagem de 0,5 mg, com aplicação semanal por via subcutânea e uso contínuo.
A operadora recusou a cobertura por dois motivos: o Wegovy não está incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a finalidade pedida, e o remédio é considerado de uso domiciliar.
Diante da recusa, a paciente foi à Justiça pedir o fornecimento integral do fármaco. O primeiro pedido de tutela de urgência foi negado. Depois, ela apresentou um novo requerimento, desta vez acompanhado de relatório médico atualizado. O resultado final, na sentença, também foi desfavorável a ela.
Para a magistrada, a medicação é de uso domiciliar porque é administrada pela própria paciente. Com as canetas de aplicação subcutânea, não é preciso estar em ambiente hospitalar ou ambulatorial para usá-las.
Na sentença, a juíza citou o artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, que permite excluir da cobertura os medicamentos para tratamento domiciliar. A própria lei prevê exceções: determinados medicamentos contra o câncer, os administrados em regime de internação domiciliar (home care) e os que integram as diretrizes de cobertura obrigatória da ANS. A decisão considerou que o Wegovy, no caso, não se enquadra em nenhuma delas.
A decisão também ressaltou que o registro sanitário do medicamento e seus benefícios clínicos não criam, por si sós, uma obrigação automática de o plano custear o tratamento.
O caso pode servir de referência para ações semelhantes envolvendo as chamadas canetas emagrecedoras e reacender o debate sobre o alcance do rol da ANS.
Citações Notáveis
A operadora alegou que o Wegovy não consta no rol da ANS para a finalidade solicitada e é de uso domiciliar.— Operadora de saúde, conforme o processo
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