Juiz condena plano de saúde a fornecer remédio off-label em caso de inadequação clínica

Uma mulher de 86 anos recebeu o diagnóstico que ninguém quer receber: Linfoma de Hodgkin em estágio avançado. Sua médica assistente sabia exatamente o que fazer — mas não podia fazer o que o protocolo padrão mandava. A quimioterapia convencional, oferecida pela rede credenciada do plano de saúde, trazia um risco inaceitável: toxicidade pulmonar grave demais para um corpo já fragilizado pela idade. Então a médica prescreveu um medicamento de imunoterapia, uma alternativa com evidências científicas sólidas para aquele caso específico. O plano de saúde disse não.

A recusa veio acompanhada de uma justificativa técnica: o fármaco era off-label, ou seja, seu uso naquela indicação não constava da bula original aprovada para aquela linha de tratamento. Além disso, não estava no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Para a operadora, a resposta era clara — não havia obrigatoriedade legal de pagar por algo fora das diretrizes da agência reguladora. E havia mais: a empresa argumentou que exigir o pagamento comprometeria o equilíbrio econômico e financeiro do negócio.

Com a urgência do quadro clínico pressionando, a paciente idosa foi à Justiça. Pediu que o plano custeasse o tratamento, reembolsasse os valores que já havia gasto na rede particular para iniciar a terapia por conta própria, e ainda pleiteou indenização por danos morais — pela aflição e pelo desamparo de ter sido deixada sem opção adequada no momento mais vulnerável de sua vida.

O juiz Thiago Gonçalves Alvarez, da 3ª Vara Cível da Comarca de São Vicente, em São Paulo, rejeitou os argumentos da operadora. Sua decisão se apoiou em um parecer técnico independente do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, que confirmou dois pontos cruciais: havia evidências científicas de alto nível para o uso do medicamento prescrito naquele caso específico, e havia contraindicação absoluta do tratamento convencional que o plano oferecia. O juiz reconheceu que a lei busca proteger as finanças das operadoras, mas estabeleceu um limite claro para essa proteção. Quando as restrições burocráticas fazem com que a única opção disponibilizada agrave ativamente a saúde do beneficiário, elas cedem. Isso não é uma questão de formalidade ou burocracia — é indisponibilidade material de tratamento adequado.

Na sentença, o magistrado foi direto: oferecer um protocolo prejudicial equivale a negar tratamento adequado. Quando a rede credenciada não oferece nada que preste, a busca pela alternativa prescrita e o custeio dessa alternativa se tornam legítimos. A limitação ao rol de procedimentos obrigatórios não é absoluta. Ela sofre exceção quando a falha em oferecer tratamento adequado é atribuível à própria operadora.

A decisão tornou definitiva a tutela de urgência, obrigando o plano a custear integralmente o medicamento. A empresa também foi condenada a reembolsar os gastos iniciais que a paciente havia feito na rede particular e a pagar dez mil reais de indenização por danos morais. A advogada Alessandra Montoni Skibicki representou a paciente no processo.

O que essa sentença estabelece é um precedente com peso: quando o único tratamento disponibilizado dentro da rede credenciada é clinicamente inadequado ou potencialmente danoso, a proteção à vida prevalece sobre as restrições contratuais. A operadora não pode se escudar na burocracia do rol de procedimentos para oferecer um serviço que prejudica o beneficiário. Quando faz isso, configura uma falha na prestação de serviço — e essa falha tem consequências.