Ibuprofene e reni: il rischio c'è, ma riguarda soprattutto i pazienti fragili

Quasi tutti ce l'hanno nell'armadietto dei medicinali, e in ospedale è tra gli antidolorifici non oppioidi più efficaci contro il dolore acuto. Eppure in corsia l'ibuprofene si maneggia con cautela, per un timore preciso: che danneggi i reni. Quanto sia fondato quel timore, e per quali pazienti, nessuno lo aveva misurato su grandi numeri. Lo ha fatto il gruppo dell'Università della Pennsylvania guidato da Todd Miano, farmacista clinico ed epidemiologo, in uno studio pubblicato il 10 novembre su JAMA Network Open.

I ricercatori hanno esaminato le cartelle di 78.656 adulti ricoverati tra il 2004 e il 2017 in tre ospedali universitari di Filadelfia. Tutti avevano ricevuto per almeno 24 ore un analgesico per il dolore acuto: 6.313 l'ibuprofene, 72.343 l'ossicodone. L'oppioide è stato scelto come termine di paragone perché si assume per bocca, è molto usato in reparto e non è tossico per i reni.

In media i pazienti sono stati seguiti per tre giorni. In quel periodo si sono registrati 4.799 episodi di danno renale acuto, cioè di perdita improvvisa della funzione dei reni, quasi otto su dieci in forma lieve. Dopo aver pareggiato le differenze di partenza tra i due gruppi, con l'ibuprofene il tasso è risultato più alto del 22%, e del 36% per le forme gravi. Il ricorso alla dialisi è stato circa tre volte più frequente.

Il dato medio, però, nasconde differenze nette. Nei pazienti in terapia intensiva l'aumento del rischio arriva al 65%, contro il 16% di chi non è in condizioni critiche. Dopo un intervento chirurgico sale al 70%, contro il 12% dei non operati. Sono le situazioni in cui pressione bassa, infezioni gravi e perdita di liquidi mettono già sotto sforzo i reni. Il rischio sembra crescere anche oltre i 60 anni e con una funzione renale di partenza ridotta, ma qui gli autori invitano alla prudenza: i pazienti anziani o con reni deboli trattati con ibuprofene erano pochi e le differenze non raggiungono la significatività statistica.

Filippo Aucella, nefrologo e presidente della Società Italiana di Nefrologia, osserva che lo studio non è una novità ma conferma quanto la letteratura già indicava. Il meccanismo è noto: i Fans restringono i piccoli vasi che portano sangue ai filtri del rene, e se il flusso è già ridotto l'organo soffre. Presi sporadicamente da una persona senza patologie rilevanti, spiega, sono efficaci e non espongono a grandi rischi renali; diventano pericolosi negli alti rischi: anziani, operati, disidratati per diarrea, vomito o perdite di sangue, diabetici, persone con malattia renale cronica. Il problema vero, aggiunge, è riconoscerli in ospedale, dove il dolore va trattato subito.

La parte più singolare riguarda i pazienti a basso rischio: meno di 60 anni, reni in ordine, non operati e non in terapia intensiva, oltre 23mila nello studio. In questo gruppo l'ibuprofene non è associato ad alcun aumento del danno renale. Eppure l'87% è stato trattato con ossicodone, con i suoi effetti collaterali e il legame documentato tra esposizione ospedaliera e dipendenza successiva. Per gli autori, una valutazione più fine del rischio individuale permetterebbe di ridurre gli oppioidi dove non servono e di evitare i Fans dove fanno danni. In Italia, nota Aucella, il quadro è rovesciato: gli oppioidi si usano molto meno, il primo approccio è il paracetamolo, e quella percentuale non c'è. Da noi il rischio è semmai dare un antinfiammatorio a chi non dovrebbe riceverlo, o per troppo tempo.

Due risultati secondari. Il rischio cresce con la dose: nelle prime 24 ore, fino a 600 milligrammi, tra 601 e 1.200, oltre 1.200, a ogni gradino i danni renali aumentano. E nei diabetici l'ibuprofene non risulta associato a rischio maggiore, a differenza dei non diabetici. Gli autori ipotizzano che la vasocostrizione attenui la pressione eccessiva nei reni diabetici, ma ammettono che il meccanismo non è chiaro e il dato potrebbe essere un artefatto statistico. Aucella continua a considerare i diabetici a rischio.

A casa il nodo riguarda soprattutto gli anziani con artrosi e bisogno di terapia di fondo. Se l'uso è occasionale non crea problemi, ma con ipertensione, diabete o malattia renale cronica e uso prolungato, dice Aucella, arrivano in ospedale con insufficienza renale acuta. Per «occasionale» intende un paio di giorni, anche meno; nei nefropatici con funzione molto ridotta l'uso è sconsigliato del tutto. Serve, conclude, educazione sanitaria vicino al paziente, con farmacista e medico di famiglia.