No limiar de uma nova era para a cardiologia, a European Society of Cardiology apresentou, em agosto de 2026, diretrizes que redefinem a forma como a medicina compreende e enfrenta a insuficiência cardíaca. A simplificação das categorias diagnósticas e a reorganização do tratamento em eixos progressivos refletem uma busca coletiva por clareza onde antes havia ambiguidade — e por intervenção precoce onde antes se esperava o sintoma. É o reconhecimento de que a doença começa muito antes de o paciente sentir que algo está errado.
ESC 2026: Nova diretriz simplifica classificação e tratamento da insuficiência cardíaca
A insuficiência cardíaca deve ser diagnosticada precocemente e reavaliada continuamente
Mark
Por que eliminar a categoria intermediária? Parecia útil para descrever um estado que não era nem uma coisa nem outra.
Mimi
Porque a ambiguidade criava inconsistência no tratamento. Dois cardiologistas podiam olhar para o mesmo paciente e classificá-lo diferentemente. Agora, com critérios objetivos — fração abaixo de 50 ou acima de 50 — o diagnóstico é mais reproduzível.
Luke
Mas isso não força alguns pacientes com fração de 45% para dentro de uma categoria que talvez não se encaixe perfeitamente? A realidade biológica não desaparece só porque mudamos a nomenclatura.
Mark
E quanto aos novos pontos de corte do NT-proBNP? Por que variam tanto por idade?
Mimi
Porque o peptídeo natriurético aumenta naturalmente com a idade. Um valor de 250 pg/mL em um idoso pode ser normal, enquanto em um jovem seria preocupante. Os novos cortes refletem essa realidade fisiológica.
Luke
Isso aumenta a especificidade, como dizem, mas será que não deixa alguns casos verdadeiros sem diagnóstico? Alguém com 48 anos e valor de 200 pg/mL fica abaixo do corte de 250.
Mark
A diretriz permite descontinuar o tratamento em alguns pacientes. Como isso funciona na prática? Não é arriscado?
Mimi
Apenas em casos muito selecionados — aqueles que tiveram uma causa reversível, foram tratados, e agora têm fração de ejeção completamente normalizada, sem sintomas, com peptídeos normais. É diferente de parar o tratamento em alguém com insuficiência crônica.
Luke
Mas quem define "completamente normalizada"? Qual é o limiar? A diretriz diz isso, mas a implementação clínica vai depender de como cada médico interpreta.
Mark
E os iSGLT2 agora para todo mundo com insuficiência cardíaca, independentemente da fração de ejeção?
Mimi
Sim, a evidência acumulada mostrou benefício em ambos os fenótipos. Não é mais uma droga só para ICFER. Isso simplifica o tratamento e oferece proteção mais ampla.
Luke
A evidência em ICFEP é mais recente e menos robusta que em ICFER. Não seria mais honesto dizer que a recomendação é mais forte em um grupo que no outro?
O Pulso
- A categoria intermediária de fração de ejeção — zona cinzenta que gerava incerteza clínica há anos — foi eliminada, deixando apenas dois grupos diagnósticos com critérios objetivos e aplicáveis.
- Novos pontos de corte do NT-proBNP estratificados por idade aumentam a precisão do diagnóstico, reduzindo falsos positivos e orientando melhor a investigação em populações distintas.
- Inibidores de SGLT2 e antagonistas mineralocorticoides passam a ser recomendados para todo o espectro da insuficiência cardíaca, independentemente da fração de ejeção — uma expansão significativa do arsenal terapêutico universal.
- O tratamento agora se organiza em três eixos — base, adicional e intervencionista — permitindo personalização conforme o fenótipo e o estágio de cada paciente.
- Pela primeira vez, a diretriz abre espaço formal para descontinuação do tratamento em casos selecionados com normalização completa, reconhecendo que a reversibilidade é possível e deve ser avaliada.
- A lógica da prevenção é deslocada: o diagnóstico por estágios permite iniciar intervenções antes do aparecimento de sintomas, mudando o horizonte do cuidado cardiovascular.
No limiar de uma nova era para a cardiologia, a European Society of Cardiology apresentou, em agosto de 2026, diretrizes que redefinem a forma como a medicina compreende e enfrenta a insuficiência cardíaca. A simplificação das categorias diagnósticas e a reorganização do tratamento em eixos progressivos refletem uma busca coletiva por clareza onde antes havia ambiguidade — e por intervenção precoce onde antes se esperava o sintoma. É o reconhecimento de que a doença começa muito antes de o paciente sentir que algo está errado.
No primeiro dia do Congresso da ESC 2026, a cardiologia recebeu uma atualização que reorganiza décadas de prática clínica em torno da insuficiência cardíaca. A mudança mais simbólica foi o desaparecimento da categoria intermediária de fração de ejeção — o chamado mid range —, substituída por apenas dois grupos: ICFER, para fração de ejeção abaixo de 50%, e ICFEP, para fração de ejeção igual ou superior a 50%, esta última exigindo evidências de alterações estruturais ou funcionais e disfunção diastólica confirmada por peptídeos natriuréticos elevados.
A classificação por estágios ganhou protagonismo renovado. Do estágio A, que reúne pessoas com fatores de risco como hipertensão e diabetes, ao estágio D, de insuficiência avançada, a progressão permite que o tratamento comece antes dos sintomas — uma inversão fundamental na lógica preventiva. O diagnóstico tornou-se mais preciso com novos pontos de corte do NT-proBNP ajustados por faixa etária: 125 pg/mL para menores de 50 anos, 250 para a faixa intermediária e 500 para maiores de 75 anos.
O tratamento foi reorganizado em três eixos. No eixo de base, todos os pacientes — independentemente da fração de ejeção — passam a receber inibidores de SGLT2 e antagonistas mineralocorticoides, com preferências específicas por fenótipo. Para ICFER, somam-se betabloqueador e inibidor da neprilisina com receptor de angiotensina. Medicações adicionais como ivabradina ou vericiguate entram quando os sintomas persistem após avaliação individualizada.
Uma novidade de peso é a possibilidade formal de descontinuar o tratamento em pacientes que alcancem normalização completa — da fração de ejeção, dos parâmetros ecocardiográficos e dos peptídeos natriuréticos — após resolução de causas reversíveis. Para a insuficiência descompensada, ferramentas como o sódio urinário e a acetazolamida intravenosa ampliam as opções de manejo da congestão. A mensagem central da diretriz é clara: diagnosticar cedo, classificar com objetividade, tratar conforme o fenótipo e reavaliar continuamente.
No primeiro dia do Congresso da European Society of Cardiology em 2026, a comunidade cardiológica recebeu uma atualização que simplifica significativamente como os médicos classificam, diagnosticam e tratam a insuficiência cardíaca. A mudança mais visível é o desaparecimento de uma categoria que ocupava espaço cinzento na prática clínica há anos: a insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária, conhecida como mid range. De agora em diante, existem apenas duas categorias principais, definidas pela capacidade do ventrículo esquerdo de bombear sangue.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, ou ICFER, abrange pacientes cuja fração de ejeção do ventrículo esquerdo fica abaixo de 50%, desde que apresentem sinais ou sintomas da doença. A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, a ICFEP, inclui aqueles com fração de ejeção de 50% ou superior, mas que mostram alterações estruturais ou funcionais no coração e evidência de disfunção diastólica ou pressões elevadas de enchimento, confirmadas por aumento dos peptídeos natriuréticos. Essa objetividade nos critérios diagnósticos reduz a ambiguidade que caracterizava a categoria intermediária.
A classificação por estágios, que já existia, permanece e ganha ainda mais importância. O estágio A reúne pessoas com fatores de risco para insuficiência cardíaca, como hipertensão, diabetes, obesidade, tabagismo e consumo excessivo de álcool. O estágio B inclui pacientes sem sintomas, mas com alterações estruturais, funcionais ou marcadores elevados, como peptídeos natriuréticos ou troponina. O estágio C corresponde àqueles que já apresentam sintomas, e o estágio D aos pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Essa progressão permite que o tratamento seja iniciado muito antes do aparecimento de sintomas, mudando fundamentalmente a lógica da prevenção.
O diagnóstico agora segue um caminho mais preciso. Um paciente com suspeita de insuficiência cardíaca deve ser avaliado com eletrocardiograma, exames laboratoriais, radiografia de tórax e, quando disponível, dosagem de peptídeos natriuréticos. A diretriz trouxe novos pontos de corte para o NT-proBNP, um marcador chave, com objetivo de aumentar a especificidade do teste. Para pacientes menores de 50 anos, o valor de corte é 125 pg/mL; entre 50 e 74 anos, 250 pg/mL; e para maiores de 75 anos, 500 pg/mL. O BNP, outro marcador similar, mantém seu ponto de corte fixo em 35 pg/mL. Quando o ecocardiograma revela fração de ejeção abaixo de 50%, o diagnóstico de ICFER é estabelecido. Quando mostra fração preservada associada a alterações estruturais ou funcionais compatíveis, confirma-se ICFEP. Se o ecocardiograma for completamente normal, a insuficiência cardíaca torna-se improvável, orientando a busca por outras causas dos sintomas.
O tratamento foi reorganizado em três eixos: base, adicional e intervencionista. No eixo de base, todo paciente com insuficiência cardíaca, independentemente da fração de ejeção, deve receber inibidores de SGLT2 e antagonistas mineralocorticoides. Para ICFER, espironolactona ou eplerenona são preferidas; para ICFEP, finerenona ganha destaque. Pacientes com ICFER recebem ainda betabloqueador e um inibidor da neprilisina associado ao receptor de angiotensina, ou IECA, podendo ser substituído por bloqueador do receptor de angiotensina quando não tolerado. Medicações adicionais, como digitálicos, ivabradina, hidralazina com nitrato ou vericiguate, podem ser consideradas se os sintomas persistirem após avaliação individualizada. Todos os pacientes com congestão recebem diuréticos de alça. Uma novidade importante é a possibilidade de descontinuar o tratamento em pacientes selecionados que fiquem assintomáticos e apresentem normalização completa da fração de ejeção, dos parâmetros ecocardiográficos e dos peptídeos natriuréticos após tratamento de causas reversíveis.
Para insuficiência cardíaca descompensada, a diretriz introduz ferramentas práticas. O sódio urinário associado ao controle do débito urinário agora auxilia na dosagem de diuréticos de alça, como furosemida. A acetazolamida intravenosa passa a ser opção para pacientes congestos que já usam furosemida, permitindo maior perda de líquidos. Os critérios de insuficiência cardíaca avançada foram atualizados: o paciente é considerado avançado quando apresenta mais de duas internações em um ano ou pelo menos uma com necessidade de inotrópico, resistência a diuréticos, ou intolerância a medicações neuro-hormonais associada a síndrome cardiorrenal. A mensagem central é que a insuficiência cardíaca deve ser diagnosticada precocemente, classificada de forma objetiva, tratada conforme estágio e fenótipo, e reavaliada continuamente quanto à resposta, congestão, etiologia e necessidade de terapias adicionais.
Citações Notáveis
A insuficiência cardíaca deve ser diagnosticada precocemente, classificada de forma objetiva, tratada conforme estágio e fenótipo, e reavaliada continuamente quanto à resposta, congestão, etiologia, necessidade de terapias adicionais e sinais de insuficiência cardíaca avançada.— Diretriz ESC 2026
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