Diretriz ASH 2026 atualiza limiares de ferritina para diagnóstico de deficiência de ferro

A American Society of Hematology divulgou em 2026 novos critérios para o diagnóstico da deficiência de ferro, alterando significativamente os limiares de ferritina que orientam a prática clínica há anos. A mudança reflete um esforço deliberado de equilibrar dois riscos opostos: deixar de identificar pacientes que realmente têm a doença e, ao mesmo tempo, evitar o sobrediagnóstico que leva a suplementação desnecessária. Os sintomas da deficiência de ferro — fadiga, irritabilidade, dificuldade de concentração, cefaleia e síndrome das pernas inquietas — podem ser facilmente confundidos com outras condições, tornando o diagnóstico preciso uma questão clínica central.

A diretriz prioriza a ferritina sérica como marcador principal porque está amplamente disponível nos laboratórios e reflete indiretamente os estoques corporais de ferro. Porém, reconhece uma limitação importante: a ferritina é um reagente de fase aguda, o que significa que sobe em resposta à inflamação, independentemente dos estoques reais de ferro. Diferentes métodos laboratoriais também podem produzir resultados distintos, exigindo cuidado na interpretação. O painel da ASH formulou cinco questões clínicas e utilizou a abordagem GRADE — um método rigoroso para avaliar a qualidade da evidência — considerando sensibilidade, especificidade, prevalência da doença nas populações, valores dos pacientes, recursos disponíveis, equidade e viabilidade prática.

Os novos limiares variam conforme a população. Em crianças de 9 meses a 4 anos, o painel sugere ferritina sérica de 20 ng/mL ou menos, elevando o anterior limite de 12 ng/mL. Para crianças acima de 4 anos até a adolescência, mantém-se 20 ng/mL. Em adolescentes que não menstruam, o limiar sobe para 30 ng/mL, aplicando indiretamente as evidências de adolescentes menstruadas e adultos. Essas recomendações são condicionais e baseadas em baixa certeza da evidência, refletindo a complexidade de estabelecer pontos de corte universais.

Em adultos sem inflamação conhecida, excluindo mulheres no menacme e gestantes, o painel sugere ferritina de 30 ng/mL em vez do anterior 15 ng/mL — uma elevação significativa. Quando há sinais, sintomas ou fatores de risco persistentes para deficiência de ferro, o limiar apropriado sobe para 50 ng/mL. Para mulheres no menacme, a ASH sugere 30 ng/mL e recomenda não utilizar 15 ng/mL. Em casos de sangramento menstrual intenso, sangramento uterino anormal com perda excessiva, situações pré-operatórias ou planejamento de gestação, 50 ng/mL torna-se apropriado. Na gestação, o painel sugere 30 ng/mL e recomenda fortemente não usar 15 ng/mL. Para gestantes com anemia, com ou sem outros fatores de risco, ferritina de 50 ng/mL pode orientar diagnóstico e manejo.

Um aspecto crucial da diretriz diz respeito aos adultos com anemia secundária à inflamação — condição frequente em doenças inflamatórias intestinais, infecções, câncer, doença renal crônica, insuficiência cardíaca e doenças reumatológicas. Nesses casos, o painel sugere avaliar conjuntamente ferritina sérica e índice de saturação da transferrina (IST), em vez de confiar apenas na ferritina. A deficiência de ferro pode ser considerada quando o IST é menor que 20% ou a ferritina é menor que 100 ng/mL. O IST deve ser coletado em jejum de 5 a 9 horas, sem multivitamínicos ou suplementos de ferro nesse período. A interpretação exige consideração do quadro clínico completo: história, exame físico, doença subjacente e diretrizes existentes para manejo de doenças crônicas.

A implementação prática dessas mudanças requer ação dos laboratórios. A ASH sugere que os laboratórios substituam o limite inferior de normalidade definido por seus próprios protocolos por um limite de decisão clínica correspondente aos novos limiares recomendados. Resultados iguais ou inferiores a esses limites devem ser sinalizados como anormais, com comentário no laudo para facilitar a interpretação clínica. A diretriz enfatiza que seus critérios diagnósticos abrangem deficiência de ferro independentemente da presença de anemia, reconhecendo que a intervenção precoce reduz o risco de complicações futuras. Ao mesmo tempo, diferencia recomendações fortes de condicionais, preservando a necessidade de decisão compartilhada e consideração das circunstâncias clínicas individuais. O objetivo final é identificar com precisão os indivíduos que realmente apresentam deficiência de ferro, evitando tanto o falso-negativo quanto a suplementação desnecessária.