Colesterolo e placche coronariche: la TAC mostra che abbassare molto l'LDL può farle regredire

Quando un medico prescrive una statina, il cambiamento che il paziente vede è un numero: l'LDL sul referto scende. Che cosa accada dentro le coronarie, invece, resta di solito invisibile. Uno studio pubblicato online il 30 ottobre 2026 su JAMA Cardiology prova a rispondere guardando direttamente le arterie, con l'angio-TAC coronarica eseguita prima del trattamento e poi dopo 9 e 18 mesi.

L'analisi deriva dal trial multicentrico FLOWPROMOTE e ha coinvolto 104 pazienti con coronaropatia stabile, diagnosticata da poco con angio-TAC. Tutti avevano una stenosi superiore al 50% e un'alterazione del flusso coronarico stimata con una particolare elaborazione dell'esame. Nessuno aveva mai preso una statina, il che rende più leggibile l'effetto dell'inizio della cura. Il primo autore è Mortensen.

I partecipanti sono stati assegnati a caso a due strategie, entrambe intensive: atorvastatina 40 mg al giorno, oppure rosuvastatina 40 mg associata a ezetimibe 10 mg. Non c'era dunque un confronto con il placebo, ma tra una terapia potente e una ancora più incisiva. L'ezetimibe riduce l'assorbimento intestinale del colesterolo, per cui l'associazione agisce insieme sulla produzione epatica e sull'assorbimento.

Dopo 18 mesi, con atorvastatina l'LDL è sceso da circa 120 a 69,5 mg/dL, il 38% in meno. Con rosuvastatina ed ezetimibe è passato da circa 127 a 42,5 mg/dL, un calo del 65%. Il volume totale delle placche è diminuito in entrambi i gruppi: del 13,6% con atorvastatina e del 21,1% con la combinazione. La componente non calcificata, quella ricca di lipidi e considerata più dinamica, si è ridotta del 20% e del 28,2%. La regressione del volume complessivo è stata osservata nel 75-76% dei pazienti con atorvastatina e nel 90% di quelli con la combinazione; per la placca non calcificata le quote sono state del 77% e del 98%. Più basso era l'LDL raggiunto, maggiore la regressione.

La parte calcificata, invece, è aumentata in entrambi i gruppi. Con le statine una quota di placche può diventare più densa e calcificata, e questo non viene letto necessariamente come un peggioramento: può indicare che una lesione instabile si è consolidata. Per lo stesso motivo, in chi è già in terapia, un punteggio di calcio coronarico più alto non prova da solo che la cura non funzioni. Calcium score e angio-TAC misurano cose diverse, e ripeterli senza indicazione clinica comporta costi e radiazioni.

I limiti sono netti. Lo studio mostra una riduzione misurabile del volume, non la scomparsa dell'aterosclerosi, e chi ha una coronaropatia resta a rischio. Il trial valuta un risultato radiologico: non è abbastanza grande né lungo per dire se la maggiore regressione eviti infarti, ictus o decessi. Il legame tra calo dell'LDL e meno eventi è già sostenuto da studi molto più ampi. Studi precedenti, soprattutto con ecografia intracoronarica, avevano visto cambiamenti favorevoli; la novità è aver valutato con la TAC l'intero albero coronarico e non brevi segmenti.

Neppure il valore di 42,5 mg/dL è un traguardo per tutti. Le linee guida europee modulano l'obiettivo sul rischio: nei pazienti a rischio molto alto indicano un LDL sotto 55 mg/dL e un calo di almeno il 50%, con soglie ancora più basse in casi gravi o con eventi ripetuti. In prevenzione primaria contano età, pressione, fumo, diabete, funzione renale, familiarità. Se la statina al dosaggio massimo tollerato non basta, l'ezetimibe è una strategia consolidata; in Italia la prescrivibilità segue anche la Nota 13 dell'AIFA. Restano da valutare interazioni, funzione epatica e sintomi muscolari, e la statina non va sospesa da soli perché il colesterolo è rientrato: spesso è normale proprio grazie al farmaco. Alimentazione, movimento e stop al fumo restano parte della prevenzione.

Il messaggio, dunque, non è più farmaci per chiunque, ma abbassare l'LDL quanto serve nel paziente giusto, verificando efficacia, tollerabilità e aderenza.