A culpa ainda está embutida, mesmo com as canetas
Enquanto encerra seu mandato à frente da maior federação mundial de cirurgia bariátrica, o médico Ricardo Cohen nos lembra que a maior barreira ao tratamento da obesidade não é científica — é moral. Em São Paulo e no mundo, pacientes continuam sendo responsabilizados por uma doença crônica que a medicina já reconhece como sistêmica, e o sistema público brasileiro rejeita medicamentos comprovados alegando custo, sem contabilizar o preço humano e financeiro da doença não tratada. A vergonha, mais do que qualquer fisiologia, é o que ainda precisa ser operado.
- Pacientes com obesidade chegam ao consultório convictos de que o problema é deles — falta de disciplina, fraqueza de vontade — mesmo quando a ciência há décadas aponta o contrário.
- Uma proposta publicada na The Lancet por 79 sociedades médicas quer aposentar o IMC como critério único e classificar pacientes por sintomas reais, tornando o diagnóstico mais justo e o tratamento mais preciso.
- Médicos ainda discriminam a obesidade de forma que jamais fariam com o câncer, chamando medicamentos de 'muleta' e ignorando décadas de evidência sobre a natureza crônica da doença.
- O SUS rejeitou a incorporação de semaglutida e liraglutida por suposta falta de custo-benefício — mas Cohen questiona se os técnicos somaram os gastos com stents, diálise e internações cardíacas causadas pela obesidade não tratada.
- A cirurgia bariátrica já está disponível no sistema público e estudos suecos mostram que prolonga a vida em até quatro anos e meio — mas permanece subutilizada por falta de vontade política, não de evidência.
Ricardo Cohen termina seu mandato à frente da Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade preocupado com algo que vai além da medicina: a vergonha. Como cirurgião no Hospital Oswaldo Cruz, em São Paulo, ele passa os dias convencendo pacientes de que buscar tratamento não é fraqueza — e que combinar medicamentos com cirurgia é seguro e válido. O maior obstáculo, diz ele, não está na fisiologia. Está na culpa que os pacientes carregam consigo.
Cohen co-assinou um documento na The Lancet Diabetes & Endocrinology que propõe abandonar o IMC como critério exclusivo de diagnóstico. A nova abordagem considera sintomas reais — apneia, problemas cardíacos, dificuldades respiratórias — e divide os pacientes em pré-clínicos, que precisam de acompanhamento, e clínicos, que necessitam de intervenção imediata. Setenta e nove sociedades médicas mundiais já apoiam a mudança.
Mas nenhuma definição resolve o estigma sozinha. Pesquisas do Metabolic Health Institute confirmaram o que Cohen vê no consultório: quando pacientes não conseguem emagrecer, a primeira reação é se culpar. Trocar de dieta. Mudar o exercício. Nunca questionar se a doença, por si só, resiste. Esse padrão não é brasileiro — é global. E a chegada dos medicamentos emagrecedores, as chamadas canetas, complicou ainda mais o cenário, criando confusão sobre quando medicar e quando operar. O objetivo, insiste Cohen, não é emagrecer. É colocar a obesidade em remissão, como qualquer doença crônica.
A medicina também está dividida. Há especialistas cada vez mais articulados sobre a fisiologia da obesidade — e há médicos que ainda a tratam como falha moral, chamam medicamentos de muleta e discriminam pacientes de formas que jamais usariam com alguém diagnosticado com câncer. Essa hipocrisia é o que Cohen quer ver erradicada.
No Brasil, a falha é também institucional. A Conitec rejeitou recentemente a incorporação de semaglutida e liraglutida no SUS, alegando falta de custo-benefício. Cohen questiona se os técnicos calcularam o que o país gasta com revascularizações, stents, internações cardíacas e diálise — todas consequências da obesidade não tratada. A cirurgia bariátrica já existe no sistema público, mas permanece subutilizada. O que falta, conclui ele, não é retorno financeiro. É vontade de oferecer os melhores tratamentos disponíveis.
Ricardo Cohen está terminando seu mandato à frente da Federação Internacional da Cirurgia da Obesidade e Transtornos Metabólicos, e o que o preocupa não é apenas a medicina — é a vergonha. Como cirurgião à frente do Centro de Obesidade e Diabetes do Hospital Oswaldo Cruz em São Paulo, Cohen passou o último ano tentando convencer pacientes de que combinar medicamentos com cirurgia é seguro, que a intervenção cirúrgica continua sendo uma opção válida. Mas o maior obstáculo não está na fisiologia. Está na culpa que os pacientes carregam.
Recentemente, Cohen co-assinou um documento publicado na revista The Lancet Diabetes & Endocrinology que propõe uma mudança fundamental em como a obesidade é diagnosticada e tratada. Até agora, os médicos se baseavam quase exclusivamente no Índice de Massa Corporal — uma medida simples, mas incompleta. O novo documento defende que sinais e sintomas reais importem: apneia do sono, dificuldades respiratórias, problemas cardíacos. Com essa abordagem, os pacientes seriam classificados em dois grupos: os pré-clínicos, que precisam de acompanhamento e eventual tratamento, e os clínicos, que necessitam de intervenção imediata. Setenta e nove sociedades médicas mundiais já apoiam essa mudança.
Mas há um problema maior que nenhuma definição resolve sozinha. Quando Cohen pergunta aos pacientes o que acreditam ser o melhor tratamento para obesidade, a resposta é sempre a mesma: fechar a boca e fazer mais exercício. Uma pesquisa realizada em 2023 e 2024 pelo Metabolic Health Institute, organização internacional da qual Cohen faz parte, confirmou isso. Quando os pacientes não conseguem emagrecer, sua primeira reação é culpar a si mesmos — trocar de dieta, mudar de atividade física. A culpa, diz Cohen, ainda está embutida. E isso não é um problema brasileiro. É global.
O cenário dos medicamentos emagrecedores — as chamadas canetas — complicou as coisas. Alguns pacientes que não tinham acesso a esses remédios agora os usam mesmo sem indicação clara de sucesso. Outros, que tinham indicação para cirurgia, optam pela medicação quando conseguem acesso. Cohen não vê isso como empoderamento. Vê como confusão. O objetivo não é emagrecer, ele insiste. É colocar a obesidade em remissão, como se faz com qualquer doença crônica.
A comunidade médica também está dividida. Os formadores de opinião que entendem a fisiologia dos medicamentos e da cirurgia estão cada vez mais eloquentes. Mas ainda existem médicos que veem a obesidade como falta de força de vontade, que chamam os medicamentos de "muleta" e discriminam pacientes com obesidade de formas que nunca fariam com alguém diagnosticado com câncer. Essa hipocrisia — tratar uma doença crônica como falha moral — é o que Cohen quer que mude.
Quando o assunto é idade, Cohen é claro: pacientes com mais de 60 anos precisam ser avaliados pela idade biológica, não cronológica. Uma análise sueca acompanhou pessoas operadas por quase 40 anos e descobriu que vivem de 4 a 4 anos e meio a mais, com qualidade de vida melhor. Para idosos, a perda de peso rápida da cirurgia devolve mobilidade, controle da diabetes, alívio das doenças que acompanham a obesidade.
Mas o Brasil está falhando. A Conitec, comissão responsável por incorporar tecnologias no Sistema Único de Saúde, rejeitou recentemente o pedido para incluir semaglutida e liraglutida no rol de tratamentos públicos. A justificativa foi falta de custo-benefício. Cohen questiona se os técnicos da Conitec realmente calcularam quanto o Brasil gasta com revascularização do miocárdio, stents, internações por insuficiência cardíaca, diálise — tudo consequência da obesidade não tratada. Esses gastos, diz ele, são muito maiores que qualquer investimento em medicamentos. A cirurgia é oferecida no SUS, mas subutilizada. O que falta não é retorno de investimento. Falta vontade de oferecer os melhores tratamentos disponíveis.
Notable Quotes
A culpa está embutida. Infelizmente não mudou. E isso não é só no Brasil, mas no mundo inteiro.— Ricardo Cohen, cirurgião e presidente da IFSO
A única especialidade médica que o fazedor de contas na saúde quer retorno de investimento é a obesidade. Ninguém pensa nisso num câncer.— Ricardo Cohen, sobre a rejeição do SUS aos medicamentos emagrecedores
The Hearth Conversation Another angle on the story
Por que o senhor insiste tanto que a culpa está embutida? Não seria mais simples dizer que os pacientes precisam de mais informação?
Porque informação sozinha não muda comportamento quando há vergonha envolvida. Um paciente que acredita que falhou moralmente não vai procurar tratamento. Ele vai tentar mais uma dieta.
E a chegada das canetas emagrecedoras — medicamentos como semaglutida — mudou essa dinâmica?
Criou confusão. Alguns pacientes que precisavam de cirurgia agora usam medicação sem indicação clara. Outros que não tinham acesso a nada agora têm esperança. Mas esperança sem orientação médica adequada é perigosa.
O senhor compara obesidade a câncer várias vezes. Por quê?
Porque ninguém diz a um paciente com câncer que ele falhou moralmente. Ninguém chama a quimioterapia de muleta. Mas com obesidade, isso acontece todos os dias. É a única doença crônica onde a culpa moral ainda é parte do diagnóstico.
A nova classificação que o senhor ajudou a criar — dividindo em pré-clínico e clínico — resolve isso?
Não resolve. Muda a conversa. Sai da estigmatização da culpa para a biologia. Mostra que a doença é ativa, tem sinais, tem sintomas. Mas a classificação tem apenas meses de vida. É o começo de algo que vai transformar como pensamos na obesidade.
E o Brasil? Como fica?
O Brasil está rejeitando os medicamentos mais eficazes no SUS. Dizem que não têm custo-benefício. Mas ninguém faz essa conta com câncer, com infarto. A obesidade é a única doença onde o sistema de saúde quer retorno de investimento imediato.