Depois de uma cirurgia de prótese de quadril ou joelho, o corpo passa por semanas de risco aumentado de coágulos, e a medicina precisa escolher como proteger o paciente sem causar outro dano. O ensaio PEPPER, com quase dezenove mil pessoas em 34 centros norte-americanos, buscou saber se a aspirina, barata e simples, pode substituir os anticoagulantes nessa tarefa. A resposta não veio como um sim: a aspirina não provou ser tão eficaz quanto a varfarina ou a rivaroxabana, e os anticoagulantes trouxeram mais sangramentos. Fica a lição de que a ausência de prova não é prova de ineficácia, e que a
Aspirina não demonstra não inferioridade frente a anticoagulantes na profilaxia de TEV após artroplastia
Não demonstrar não inferioridade não é o mesmo que provar ineficácia
Mark
Em uma frase, o que o PEPPER concluiu?
Mimi
Que não se pôde demonstrar que a aspirina é não inferior à varfarina nem à rivaroxabana na prevenção de TEV após artroplastia. Em contrapartida, os anticoagulantes tiveram mais sangramentos e complicações.
Mark
Os números de eficácia parecem próximos, não?
Mimi
Sim: 1,26% com aspirina, 1,23% com varfarina e 0,94% com rivaroxabana para morte ou TEV sintomático. A margem de não inferioridade era de 0,69 ponto percentual, e a aspirina não ficou dentro dela.
Luke
Convém separar: isso não prova que a aspirina seja ruim. O próprio texto diz que o estudo apenas não conseguiu comprovar comparabilidade.
Mark
E a segurança?
Mimi
Ocorrência de 3,70% com rivaroxabana contra 3,02% com aspirina, e 3,65% com varfarina contra 2,88%. Nenhum anticoagulante foi não inferior à aspirina nesse quesito.
Luke
E o subgrupo do quadril? É só uma sugestão. Poucas embolias e sem ajuste para multiplicidade: não dá para tratar como conclusão.
Mark
Por que isso pesa tanto na prática?
Mimi
Porque cirurgiões nos EUA e no Canadá já preferem aspirina por custo, menor risco hemorrágico e ausência de monitorização.
Luke
E há dois ensaios menores com resultado oposto, com margens de 0,7 e 1 ponto percentual. O texto não diz qual deles se aplicaria melhor a cada paciente, e isso segue em aberto.
Il Polso
- A aspirina não conseguiu demonstrar não inferioridade frente à varfarina nem à rivaroxabana na prevenção de coágulos após prótese de quadril ou joelho.
- Os anticoagulantes provocaram mais sangramentos e complicações na ferida, com cerca de 3,7% contra 3% da aspirina, o que pesa sobre cirurgiões que buscavam um caminho mais simples.
- Os desfechos de morte ou trombose sintomática ficaram muito próximos entre os três grupos, com 1,26% na aspirina, 1,23% na varfarina e 0,94% na rivaroxabana.
- Um subgrupo sugere que a rivaroxabana protege melhor contra embolia pulmonar após cirurgia de quadril, mas os pesquisadores ainda aguardam mais dados antes de mudar as diretrizes.
Depois de uma cirurgia de prótese de quadril ou joelho, o corpo passa por semanas de risco aumentado de coágulos, e a medicina precisa escolher como proteger o paciente sem causar outro dano. O ensaio PEPPER, com quase dezenove mil pessoas em 34 centros norte-americanos, buscou saber se a aspirina, barata e simples, pode substituir os anticoagulantes nessa tarefa. A resposta não veio como um sim: a aspirina não provou ser tão eficaz quanto a varfarina ou a rivaroxabana, e os anticoagulantes trouxeram mais sangramentos. Fica a lição de que a ausência de prova não é prova de ineficácia, e que a escolha segura ainda depende de mais tempo e de mais dados.
Durante 30 dias após a colocação de uma prótese de quadril ou joelho, os pacientes do ensaio PEPPER receberam um de três esquemas para evitar coágulos: aspirina duas vezes ao dia, varfarina ou rivaroxabana. Ao todo, 18.883 pessoas foram sorteadas em 34 centros dos Estados Unidos. O estudo, publicado no New England Journal of Medicine, não conseguiu provar que a aspirina funciona tão bem quanto os anticoagulantes.
A pergunta importa porque muitos cirurgiões ortopédicos já preferiam a aspirina por ser barata, segura para sangramento e dispensar monitoramento. Até então, os estudos comparativos eram contraditórios, e o PEPPER foi desenhado para responder à questão em grande escala, com desfechos avaliados de forma cega.
Na análise principal, morte ou trombose sintomática ocorreu em percentuais muito próximos nos três grupos. Ainda assim, a aspirina não cumpriu a margem de equivalência definida pelos pesquisadores. Já a segurança pesou contra os anticoagulantes: sangramentos e complicações da ferida foram mais frequentes com rivaroxabana e varfarina. Sangramentos menores, como nariz e urina, também apareceram mais com a rivaroxabana.
Um subgrupo sugeriu que a rivaroxabana pode proteger mais contra embolia pulmonar após cirurgia de quadril, possivelmente porque a torção dos vasos nesse procedimento gera coágulos maiores. Mas houve poucos casos e não houve ajuste estatístico para múltiplas comparações, então a hipótese precisa de confirmação. Os autores ressaltam que não demonstrar equivalência não significa que a aspirina seja ineficaz. Por ora, a decisão deve equilibrar risco de trombose e de sangramento, à espera de dados adicionais.
Durante 30 dias depois de uma prótese de quadril ou de joelho, os pacientes do ensaio PEPPER tomaram um de três esquemas para evitar coágulos: aspirina 81 mg duas vezes ao dia, varfarina com INR alvo de 2,0 ou rivaroxabana 10 mg ao dia. Ao todo, 18.883 pessoas foram randomizadas em 34 centros norte-americanos. O resultado, publicado no New England Journal of Medicine, não permitiu afirmar que a aspirina é tão eficaz quanto os anticoagulantes.
A pergunta importa porque a prática já vinha à frente da evidência. Cirurgiões ortopédicos dos Estados Unidos e do Canadá preferem a aspirina por três razões: custo baixo, menor risco de sangramento e ausência de monitorização. Comparações anteriores entre aspirina e anticoagulantes eram conflitantes, e o PEPPER foi desenhado para responder à questão em grande escala. Os participantes foram acompanhados por seis meses, e os desfechos foram adjudicados de forma cega.
Na análise por protocolo, com 15.317 participantes, morte ou TEV sintomático ocorreu em 1,26% dos que receberam aspirina, 1,23% dos que receberam varfarina e 0,94% dos que receberam rivaroxabana. Nas comparações pareadas, a aspirina não cumpriu a margem de não inferioridade de 0,69 ponto percentual frente a nenhum dos dois anticoagulantes.
O desfecho de segurança reuniu sangramentos, reoperação por problemas na ferida, retirada de implante infectado e infarto do miocárdio. A ocorrência foi maior com rivaroxabana do que com aspirina (3,70% contra 3,02%) e também com varfarina (3,65% contra 2,88%). Assim, nenhum dos anticoagulantes foi considerado não inferior à aspirina em segurança. Sangramentos não maiores fora da ferida, como epistaxe e hematúria, pareceram menos frequentes com aspirina (0,22%) do que com rivaroxabana (0,72%). Segundo os autores, esses eventos podem interromper ou encerrar a profilaxia.
Uma análise de subgrupo sugeriu que a vantagem da rivaroxabana sobre a aspirina contra a embolia pulmonar seria maior após artroplastia de quadril do que após a de joelho. Os autores levantam a hipótese de que a torção vascular na cirurgia de quadril gera trombos proximais maiores. Houve, porém, poucas embolias e não se fez ajuste para multiplicidade, de modo que mais dados são necessários antes de qualquer recomendação.
O achado contrasta com dois ensaios menores que apontaram não inferioridade de esquemas com aspirina. Esses estudos adotaram margens de 0,7 e 1 ponto percentual, equivalentes à incidência projetada de TEV. A ausência de demonstração de não inferioridade, ressalvam os textos, não significa que a aspirina seja ineficaz: significa que o estudo não conseguiu comprovar que sua eficácia é comparável à dos anticoagulantes.
Para os autores, os perfis comparativos de trombose e de sangramento podem apoiar a decisão antes da cirurgia de quadril ou joelho. O que se espera a seguir são dados adicionais, sobretudo sobre embolia pulmonar no quadril, antes de mudanças nas recomendações.
Citazioni salienti
Os perfis comparativos de trombose e de risco de sangramento podem apoiar a decisão pré-operatória na artroplastia de quadril ou joelho.— Autores do estudo PEPPER (paráfrase)
Vuoi la storia completa?
Leggi l'originale su Afya | Home ↗