Melhorar a qualidade da prescrição, não apenas reduzir quantidade
Polifarmácia em pacientes cardiovasculares aumentou de 8,2% em 1999 para 17,1% em 2018, com prevalência de 61,7% nesta população em 2017. Desprescrição envolve descontinuação ou redução supervisionada de medicações para melhorar qualidade de vida e reduzir eventos adversos e custos duplicados.
- Polifarmácia em pacientes cardiovasculares aumentou de 8,2% em 1999 para 17,1% em 2018
- 61,7% dos pacientes com doença cardiovascular apresentam polifarmácia em 2017
- Pacientes com polifarmácia gastam anualmente o dobro comparado aos sem polifarmácia
- Desprescrição envolve descontinuação ou redução supervisionada de medicações
A American Heart Association lança orientações para reduzir medicações em pacientes com doença cardiovascular e polifarmácia, abordando estratégias de descontinuação supervisionada e ferramentas de avaliação.
A American Heart Association acaba de publicar um consenso que trata de um problema crescente na cardiologia: como reduzir ou descontinuar medicações de forma segura em pacientes com doença cardiovascular que tomam muitos remédios. O desafio é real. Pacientes com problemas cardíacos costumam ser complexos, com várias doenças simultâneas e prescrições que se acumulam — cinco medicações é considerado polifarmácia, dez ou mais é hiperpolifarmácia. Nas últimas décadas, essa situação se tornou cada vez mais comum.
Os números revelam a dimensão do fenômeno. Nos Estados Unidos, a prevalência de polifarmácia em adultos com 20 anos ou mais saltou de 8,2% em 1999 para 17,1% em 2018. Entre idosos com 65 anos ou mais, o crescimento foi ainda mais acentuado: de 23,5% em 2009 para 44,1% em 2018. Pacientes com doença cardiovascular apresentam a maior prevalência de todas — 61,7% em 2017 — seguidos por aqueles com diabetes e hipertensão. As principais condições cardíacas que contribuem para essa multiplicação de medicamentos são a insuficiência cardíaca e a fibrilação atrial. Um fenômeno frequente é a cascata de prescrição, quando um medicamento é prescrito para tratar um efeito colateral de outro, criando uma espiral de dependência medicamentosa.
O problema não é apenas quantitativo. A polifarmácia está associada a desfechos clínicos adversos significativos. Pacientes com fibrilação atrial e múltiplas medicações enfrentam maior risco de morte por qualquer causa, sangramento grave e outras complicações. Após um evento cardiovascular, esses pacientes têm pior aderência ao tratamento. Economicamente, o impacto é duplicado: pacientes com polifarmácia gastam anualmente o dobro em comparação com aqueles que tomam menos medicamentos. Existe uma relação inversa clara entre o número de medicações e a adesão ao tratamento — quanto mais remédios, menos o paciente consegue tomar corretamente.
A desprescrição emerge como estratégia para enfrentar esse cenário. Não se trata simplesmente de remover medicamentos, mas de descontinuar ou reduzir doses de forma supervisionada, melhorando a qualidade da prescrição e alinhando o tratamento ao status clínico real do paciente e seus valores pessoais. O consenso da American Heart Association apresenta várias ferramentas para orientar esse processo. Os critérios de Beers, o Screening Tool of Older People's Prescriptions e o Screening Tool to Alert to Right Treatment ajudam a identificar medicações potencialmente prejudiciais. Estruturas como a 4M — que considera o que importa ao paciente, medicação, atividade mental e mobilidade — oferecem uma abordagem mais centrada no indivíduo. Não existe uma ferramenta superior às outras; todas devem ser usadas em conjunto com o julgamento clínico do médico, nunca como substitutos.
Identificar candidatos à desprescrição requer atenção. Quatro grupos de pacientes se beneficiam dessa estratégia: aqueles que sofreram eventos adversos relacionados a medicamentos, pacientes com polifarmácia, aqueles presos em cascatas de prescrição e pacientes com doença avançada em cuidados paliativos ou de fim de vida. O processo começa com reconciliação completa das medicações — verificação dos nomes, doses, frequências e vias com o paciente, familiares e prontuário; identificação de discrepâncias; resolução dessas diferenças; e comunicação clara das mudanças.
Exemplos práticos ilustram como a desprescrição funciona. Antiarrítmicos e betabloqueadores podem ser suspensos após ablação para fibrilação atrial. Nitratos ou ranolazina podem ser descontinuados após angioplastia coronária bem-sucedida. A dupla antiagregação plaquetária após angioplastia é temporária por natureza. Estatinas para prevenção primária em pacientes em fim de vida frequentemente podem ser interrompidas. Medicamentos como anti-inflamatórios que aliviam osteoartrite precisam ser pesados contra o risco de piorar insuficiência cardíaca ou doença coronária.
O envolvimento do paciente é fundamental. Educação clara sobre a doença, riscos e benefícios das opções de tratamento em linguagem acessível aumenta a adesão e a confiança. Estudos mostram que pacientes preferem participar ativamente das decisões sobre seu tratamento. Quando se determina que o risco de uma medicação supera o benefício, ela pode ser suspensa — mas às vezes de forma gradual, como com betabloqueadores, que devem ser reduzidos pela metade a cada semana.
Barreiras significativas ainda obstaculizam a implementação da desprescrição. Médicos frequentemente não percebem que uma medicação pode ser suspensa, ou têm medo das consequências. Há insegurança em relação a medicamentos prescritos por outros especialistas, falta de evidências robustas ou informações clínicas incompletas. Questões culturais dos pacientes, discordância entre membros da equipe de saúde e barreiras de linguagem também influenciam. O consenso reconhece que ainda há necessidade de estudos de melhor qualidade, mas deixa claro que estar atento à prescrição, aos possíveis eventos adversos, às interações medicamentosas e à real necessidade de cada medicamento são componentes essenciais da prática clínica moderna.
Notable Quotes
Existe uma relação inversa entre número de medicações e aderência ao tratamento— Consenso da American Heart Association
Ferramentas devem ser usadas em conjunto com julgamento clínico, nunca como substitutos— Orientações do consenso sobre desprescrição
The Hearth Conversation Another angle on the story
Por que a American Heart Association sentiu necessidade de publicar um consenso específico sobre desprescrição agora?
Porque durante décadas, a desprescrição foi considerada apenas para idosos ou pacientes em cuidados paliativos. Cardiologistas raramente pensavam em reduzir medicações. Mas a realidade mudou — 61,7% dos pacientes cardiovasculares estão em polifarmácia, e isso está causando danos reais: mais sangramento, pior aderência, custos duplicados.
A polifarmácia não é resultado de boas práticas? Não há razão para cada medicação estar ali?
Teoricamente sim, mas na prática há cascatas de prescrição — um remédio causa um efeito colateral, então prescreve-se outro para tratá-lo. E as terapias guiadas por meta, que são baseadas em evidência, exigem 2 a 4 medicações principais só para uma condição. Quando o paciente tem múltiplas doenças, isso se multiplica rapidamente.
Como um médico sabe qual medicação remover sem colocar o paciente em risco?
Existem ferramentas — critérios de Beers, estruturas 4M e 5M — que ajudam a identificar medicações potencialmente prejudiciais. Mas o ponto crucial é que essas ferramentas devem trabalhar junto com o julgamento clínico, nunca substituí-lo. E o paciente precisa estar envolvido na decisão.
Qual é a maior barreira que você vê?
O medo. Médicos têm medo de consequências negativas. Pacientes têm medo de parar de tomar algo que acreditam ser essencial. E há insegurança quando a medicação foi prescrita por outro especialista. Isso é cultural e psicológico, não apenas clínico.
Se um paciente está em fim de vida, a desprescrição muda?
Completamente. Nesse contexto, medicações como estatinas para prevenção primária podem ser interrompidas sem hesitação. O foco muda de longevidade para qualidade de vida e conforto. É um dos cenários onde a desprescrição é mais clara e menos controversa.