ASGE atualiza diretrizes para tratamento endoscópico de estenoses colônicas

A American Society for Gastrointestinal Endoscopy publicou em 2026 um documento que reescreve o manual para tratar obstruções do cólon — tanto as causadas por tumores quanto as benignas. É a primeira atualização em 16 anos, e ela chega carregada de dados: dezenas de ensaios clínicos randomizados e meta-análises acumuladas desde 2010, quando a última diretriz foi lançada. O timing importa porque a medicina mudou. Os novos tratamentos oncológicos trouxeram novas complicações. Os endoscopistas desenvolveram técnicas que antes eram impensáveis. E os cirurgiões precisam saber quando deixar o tubo fazer o trabalho em vez de levar o paciente para a sala de cirurgia.

As estenoses colônicas — estreitamentos do intestino grosso — aparecem em cerca de 10% dos pacientes com câncer colorretal. Também acometem pessoas com doença de Crohn, diverticulite e aquelas que passaram por cirurgias abdominais. Quando o cólon fica obstruído por um tumor, a situação é urgente. O intestino funciona como uma alça fechada, o risco de isquemia cresce, a parede pode perfurar. Historicamente, isso significava cirurgia de emergência — com toda a morbimortalidade que acompanha uma intervenção feita sob pressão. A diretriz de 2026 oferece um caminho diferente.

Para tumores ressecáveis — aqueles que podem ser removidos cirurgicamente — a ASGE recomenda o uso de stents metálicos autoexpansíveis não recobertos como ponte para cirurgia eletiva. A ideia é simples: coloca-se o stent por endoscopia, abre-se a passagem, estabiliza-se o paciente, e depois, em condições controladas, faz-se a cirurgia. A meta-análise que sustenta essa recomendação incluiu oito ensaios clínicos com 665 pacientes. Os números falam: comparado à cirurgia de emergência, o stent aumentou a taxa de anastomose primária — a costura do intestino sem necessidade de bolsa de colostomia — em mais do que o dobro (razão de chances 2,35). Reduziu pela metade a necessidade de estoma permanente. E diminuiu eventos adversos pós-operatórios em mais de metade. A mortalidade em 60 dias e a sobrevida em três anos foram similares. Mas há um incômodo: o stent foi associado a maior recorrência oncológica, com razão de chances de 1,84. É um sinal de alerta que deve ser discutido com o paciente antes de qualquer consentimento.

Quando o tumor não pode ser removido — é irressecável — a recomendação muda. Aqui, o stent paliativo vence a cirurgia paliativa. A análise reuniu cinco ensaios clínicos e 12 estudos observacionais, totalizando 1.435 pacientes. O stent reduziu estomas permanentes em 85%, diminuiu complicações e encurtou internações em quase cinco dias. Mas há uma ressalva importante: o bevacizumabe, um inibidor de VEGF usado em certos cânceres, pode aumentar o risco de perfuração relacionada ao stent. Nesse cenário, a decisão deve ser compartilhada entre endoscopista, cirurgião e oncologista.

Neoplasias que vêm de fora do cólon — câncer ovariano, prostático, peritoneal, linfoma — também causam obstrução colônica. Aqui, o stent funciona menos bem. Não existem ensaios clínicos comparando stent com cirurgia. A evidência vem de oito estudos observacionais com 1.048 pacientes. O sucesso técnico foi de 89%, mas o clínico caiu para 74%. A taxa de falha foi significativamente maior do que em obstruções por câncer colorretal. A diretriz recomenda individualização, considerando a biologia do tumor, expectativa de vida e características da estenose.

Para estenoses benignas — aquelas que não são câncer — a abordagem é diferente. A dilatação com balão é a primeira linha, não o stent. Uma meta-análise de 17 estudos mostrou que o stent teve sucesso clínico em apenas 56% dos casos, enquanto a dilatação alcançou 88%. O stent causou eventos adversos em 39% dos pacientes, principalmente por migração. Para estenoses curtas que não respondem à dilatação, os stents de aposição luminal emergem como alternativa, embora ainda apresentem taxa de migração de 46%. Na doença de Crohn, o único ensaio clínico disponível confirmou que a dilatação endoscópica é superior ao stent, com sucesso em um ano de 80% contra 51%.

O que muda na prática é uma hierarquia clara. Para obstrução maligna ressecável ou irressecável, o stent metálico não recoberto é a preferência. Para estenoses benignas curtas, começa-se com dilatação por balão. Quando isso falha, entram em cena os stents de aposição luminal e a estricturotomia endoscópica — cortar a cicatriz com um bisturi endoscópico — para aqueles com expertise técnica disponível. Quinze anos de evidências condensadas em recomendações que tentam equilibrar o que a ciência diz com o que cada paciente, cada tumor, cada corpo específico exige.